82. Анализ гипнабельности при истерии в свете теории бессознательной психологической установки. А. С. Каландаришвили, С. Л. Каменецкий

Московская психиатрическая больница № 12

Вопрос о природе так называемой гипнабельности, т. е. восприимчивости к гипнозу, является одним из центральных во всей проблеме гипноза. Этот же вопрос повседневно встает в практике психотерапевта при работе с больными, которые рассчитывают на гипноз как на лечебное средство, но оказываются негипнабельными или, наоборот, высказывая скептическое отношение к гипнозу, впадают, будучи подвергнуты гипнотической процедуре, в глубокое гипнотическое состояние. Отсутствие корреляции между сознательно высказываемым отношением к гипнозу и восприимчивостью к гипнозу - факт, хорошо известный клиницистам, - свидетельствует о том, что в феномене гипнабельности играют роль факторы, находящиеся за пределами сознательной оценки субъекта, и они не всегда в достаточной мере учитываются психотерапевтом.

В клинике эмпирически сложился взгляд на гипнабельность как на некое, чуть ли не врожденное, свойство человека, во всяком случае, как на определенную личностную черту. Иногда подчеркивают восприимчивость к гипнозу как определенный клинический симптом. Так, говорят о малой гипнабельности людей с психастеническими и шизоидными чертами, повышенной гипнабельности больных алкоголизмом и травматиков. Но эти данные носят скорее характер впечатления, чем обоснованного суждения. Естественно, что в работах по гипнотерапии или физиологии гипноза, выполненных на больных алкоголизмом, автоматически исключались лица недостаточно гипнабельные. Точка же зрения о малой восприимчивости к гипнозу людей с психастеноидными и шизоидными чертами настолько укоренилась, что, насколько нам известно, никто не пытался ее обосновать статистическими исследованиями.

По данным Л. Шертока [19], при изучении личности гипнотизируемого не было выявлено неоспоримых критериев, определяющих степень гипнабельности. Проводились попытки определить в процентах гипнабельность людей, но результаты оказались противоречивыми.

Особое место занимает проблема взаимоотношения истерии и гипнабельности. Со времен Ж. Шарко [181 гипноз тесно связывался с проблемой истерии и даже проводилось тождество между сомнамбулизмом и истерическим расстройством сознания, но под влиянием клинической практики эти взгляды трансформировались настолько, что стали говорить об абсолютной негиннабельности больных с выраженной истерической симптоматикой. Л. Шерток [19], опираясь на собственный опыт и данные литературы [20], приходит к выводу, что здоровые люди 170 легче гипнотизируются, чем больные неврозом, а среди последних наиболее гипнабельны больные истерией, но они менее гипнабельны, чем здоровые.

Практическое значение правильного понимания взаимоотношений между истерическим неврозом и восприимчивостью к гипнозу не вызывает сомнений, так как, несмотря на разные взгляды, принято считать гипноз наиболее адекватным психотерапевтическим методом лечения истерии. Представляется перспективным также теоретическое изучение роли бессознательных психических процессов на модели "истерический невроз - восприимчивость к гипнозу".

Целью нашей работы является анализ проблемы истерического невроза во взаимоотношении с гипнабельностью с точки зрения теории бессознательных психических процессов, участвующих в формировании истерии и определяющих эффективность или неэффективность гипнотерапии. Обсуждая эти вопросы, мы исходим из того, что гипноз существует как особое физиологическое состояние. В опытах по изучению сверхмедленных колебаний потенциала головного мозга при гипнозе[2] были подмечены электрофизиологические феномены, анализ которых выявляет специфический характер мозговой активности при гипнозе. Но физиологический подход оставляет в стороне вопрос о том, почему в том или ином случае, у той или иной личности возникает или не возникает этот особый режим мозговой деятельности. Этот подход ослабляется также известным кризисом, который переживает сейчас нейрофизиология гипноза, основывающаяся на классической павловской теории сна как разновидности торможения. Электроэнцефалографическое изучение гипноза, несмотря на противоречивые результаты, с несомненностью свидетельствует, что во всяком случае типичной картины сна при гипнозе нет [22; 23]. Но даже если бы физиология гипноза носила характер строгой, законченной теории, ее приложение к такой социально-биологической проблеме как истерия, затрагивающей сложнейшие вопросы сознания и бессознательного психического в целостной системе отношений человека с общественной средой, вряд ли могло дать удовлетворительный результат.

Психоаналитическая концепция рассматривает гипноз как один из вариантов влюбленности, где наблюдается "то же смиренное подчинение, уступчивость, отсутствие критики, как и по отношению к любимому объекту. Гипнотическая связь есть неограниченная влюбленная самоотдача, исключающая сексуальное удовлетворение, в то время как при влюбленности таковое оттеснено лишь временно и остается на заднем плане как позднейшая целевая возможность" [12]. Незаслуженно разочаровавшись в гипнозе как методе лечения неврозов, Фрейд не терял интереса к нему при обсуждении социально-психологических проблем. Фрейд привлекал явления гипноза и внушаемости для объяснения "принудительного характера массообразования", которое, по его мнению, сходно по своему характеру с процессами, происходящими в первобытной орде. "Гипноз, - писал Фрейд [12], - по праву может быть назван "массой из двух". Внушение же можно определить как убеждение, основанное не на восприятии и мыслительной работе, а на эротической связи". Этот заостренный интерес к гипнозу как социальному явлению мог бы заполнить существенный недостаток сугубо физиологического подхода к гипнозу, однако рассмотрение социальных проблем гипноза с фрейдистских позиций несет на себе отпечаток неприемлемости фрейдистской социологии вообще.

Бихевиористская формула однозначности зависимости между раздражителем и типом реакции менее всего применима при анализе проблемы гипнабельности. Гипнабельность служит лучшей, пожалуй, моделью для демонстрации несостоятельности бихевиористского подхода. Возрожденная в повой редакции Барбером [17] теория Халла [21] о гипнозе как генерализованной сверхвнушаемости, выглядит довольно последовательно при рассмотрении вопроса о механизмах возникновения гипнотического состояния, но совершенно не может объяснить, почему оно в одном случае (возникает, а в другом нет. Критикуя бихевиористскую формулу, Г. Олпорт [16] показывает, что каждый индивидуум по-своему реагирует на идентичные раздражители, проявляя активный, творческий подход, связанный со сложными психологическими механизмами человеческой деятельности, позициями и мотивациями.

Школа психологов [7; 11; 13; 14; 15], основанная Д. Н. Узнадзе, при рассмотрении вопросов поведения личности, ее реакций на раздражители, на изменение окружающей среды особое внимание уделяет психологической установке как состоянию бессознательной предуготованности к тому или иному типу реакции, которое возникает как результат предыдущего опыта реагирования и, несмотря на свою неосознаваемость и непереживаемость, влияет на осознаваемое поведение и переживания личности: "Все поведение, как бы и где бы оно ни возникло, определяется воздействием окружающей действительности не непосредственно, а прежде всего опосредованно, - через целостное отражение этой последней в субъекте деятельности, т. е. через его установку" [11]. И. Т. Бжалава [7] отмечает, что рассматриваемое психологией установки опережающее отражение действительности "представляет собой универсальное явление жизни, которое определяет все формы: приспособительного поведения живого". Физиологические аспекты этого явления нашли свое выражение в теории физиологии активности, разработанной Н. А. Бернштейном [5; 6] и П. К. Анохиным [3].

Нам представляется целесообразным рассмотреть проблему восприимчивости к гипнозу при истерическом неврозе с точки зрения бессознательной психологической установки.

В настоящее время сложилось представление об истерическом неврозе как социально-биологической проблеме. Основным механизмом, который формирует истерический невроз и поддерживает его существование, является конфликт между притязаниями личности и невозможностью удовлетворить эти притязания, так как они входят в противоречие с требованиями среды, общественными интересами [9; 10]. Из сферы социальной в сферу медицины этот конфликт переходит в результате того, что личность для отстаивания своих интересов бессознательно выбирает позицию психологической защиты, которая носит иногда патологический характер и проявляется в виде того или иного болезненного симптома [4]. Для истерии характерно, что активную роль в конфронтации со средой играет сам больной с его не находящими реализацию притязаниями. Характерно также, что выгодность, желательность болезни, как и психогенная ее природа, не осознаются больным, его поведение не является сознательно мотивированным, а диктуется бессознательно существующей предопределенностью реакций, т. е. бессознательной психологической установкой. Драма при истерии заключается в том, что установки у больного носят ригидный характер, мешают тонко, дифференцированно реагировать в соответствии с требованиями среды, деформируют реакцию на среду. В самой структуре установок больного истерическим неврозом заключен внутренний конфликт. Если рассматривать потребность как субъективный фактор, а внешнюю среду как объективный фактор возникновения установки [7], то можно отметить, что при истерии потребность гиперболизируется до степени невыполнимых притязаний и тем самым деформирует социальные взаимоотношения. Когда говорят о "первосигнальности истерика", его "художественной, чувственной натуре", то за этим стоит бескомпромиссное, эгоистическое стремление удовлетворить свои потребности. которое приводит к противоречию с социальными нормами. Болезнь примиряет этот конфликт, выход из болезни чреват его обострением. Болезнь - это временное примирение на патологическом уровне, которое заводит личность в поведенческий тупик, т. к. часто обостряет конфликт между теперь уже больным индивидуумом и требованиями, которые ему предъявляет среда. Такова диалектика истерического существования.

Можно ли без учета вышеизложенного рассматривать проблему гипнабельности при истерии? Нам кажется правильным рассматривать эту проблему, перенеся акцент с биологических свойств личности на систему психологических установок, определяющих поведение больных истерией, их отношение к самим себе и к окружающему миру.

В течении истерического невроза можно выделить несколько стадий или периодов:

1. Период формирования истерического симптома по механизму конфликта между притязаниями личности и требованиями среды и завоеванию желаемого места в среде при помощи болезни.

2. Период стабильного существования истерической симптоматики и достижение определенного уровня притязаний при помощи болезни.

3. Обострение конфликта на новом уровне и в другом качестве между истерической личностью и средой.

4. Разрешение вторично сформированного в результате болезни конфликта либо через а) углубление истерической симптоматики, ее стабилизацию (т. е. истерическое развитие личности), либо через б) выздоровление, как бы избавление от потерявшей условную выгодность и заведшей в тупик истерической симптоматики.

В период формирования истерического невроза в сложной иерархии установок, определяющих деятельность индивидуума, выступает на передний план ригидная актуальная установка, которая, несмотря на сопротивление среды, стремится к реализации определенной потребности. Невозможность удовлетворить эту потребность ведет, однако, не к сознательному отказу от такого удовлетворения, а в силу ригидности установки как программы поведения - к бессознательному привлечению болезненного симптома для удовлетворения если не самой потребности, то хотя бы своеобразной "эрзац-потребности".

Этот механизм стабилизируется в период устойчивого существования истерической симптоматики, которая в известной мере устраивает больного, так как создает возможность для достижения определенного уровня его притязаний. Это тот период заболевания, когда выздоровление не желательно, ибо оно вновь поставит личность перед неразрешимым конфликтом. Больной "цепляется" за истерическую симптоматику, и мы видим в клинике, что нет такого средства, которое снимало бы ее. Применение гипнотерапии в этой стадии болезни наталкивается на негипнабельность больного, которая совершенно не зависит от того, каково сознательное отношение больного к гипнозу. При анализе 68 больных истерическим неврозом, которые оказались негипнабельными, мы во всех случаях могли отметить неразрешимость конфликта между притязаниями личности и средой и в связи с этим крайнюю "невыгодность" для больного выздоровления на этом этапе.

Затяжной конфликт и личностные особенности могут повлечь за собой длительное истерическое существование, стабилизацию симптоматики, которая приобретает настолько терапевтически резистентный характер, что оказывается полностью вне сферы гипнотерапии. При этом бывает очень трудно проследить связь между психогенным конфликтом и болезненным симптомом.

Но в большинстве случаев истерическое существование само по себе не протекает бесконфликтно. Оно, напротив, создает новые проблемы ©о взаимоотношениях больного со средой, и определенное равновесие, достигнутое ранее (истерическая адаптация), нарушается. Это обстоятельство служит залогом выхода из истерического существования, т. к. нарушает относительный комфорт, который был ранее достигнут. Чаще выход из конфликтной ситуации происходит на компромиссной основе: больной получает некоторые привилегии и в то же время снижается уровень его притязаний по отношению к среде. Происходит переключение с первоначальной ригидной, жесткой, практически нереализуемой программы действий, определявшей систему мотивов поведения, на установки, при которых имеется возможность адекватного удовлетворения потребностей.

Этот важный механизм лежит за пределами сознательных оценок, внешне же возникает картина выздоровления от болезни. Психогенные механизмы невроза исчерпаны, больной готов к выздоровлению, истерический симптом теперь уже тяготит его, дезадаптирует в среде. Возникает потребность в терапии и, главным образом, в гипнотерапии.

Проводимая на этом этапе гипнотерапия, как правило, оказывается успешной, в большинстве случаев больные оказываются гипнабельными, а если гипнабельность и не очень выражена, терапевтический эффект всегда высок. Мы проанализировали 70 историй болезни больных истерией, которые выявили высокую гипнабельность и дали хорошие результаты в процессе терапии, во всех случаях их психогенный конфликт был разрешен.

Нельзя, однако, считать, что гипноз нужен только как удобный повод для выхода из истерического невроза. По-видимому, в этой стадии болезни возникает определенная потребность в гипнозе, которая, конечно, не носит характера потребности физиологически необходимой, а скорее относится к кругу потребностей, со времен Эпикура определяемых как "природные, но для жизни не необходимые".

Возникновение неосознаваемой психологической установки на гипноз оказывает, таким образом, непосредственное и глубокое влияние на гипнабельность. Но до тех пор, пока положительная установка на гипноз не исключит мотивы поведения, противоречащие даваемым в гипнозе, покой, легкая дремота еще не будут обусловливать гипнотического эффекта. Под влиянием положительной установки на гипноз бессознательно срабатывает механизм, исключающий поведение, противоречащее этой установке. Именно тогда, когда будет подавлен, отпадет под влиянием этой установки последний мотив, определяющий контроль за своим поведением, наступает гипнотическое состояние, при котором вербальная информация, поступающая от психотерапевта, воспринимается без критики. В опытах с регистрацией сверхмедленных колебаний (Мозговых потенциалов в гипнотическом состоянии [1] показано, что такое состояние возникает резко, скачком и сопровождается режимом работы мозга, в котором происходит строго избирательное усвоение информации при необычной изменен ноет и функциональных связей. В этом смысле происходящая под влиянием сдвигов в системе личность - среда приспособительская реорганизация психологических установок не только способствует достижению гипнотического состояния, но и активно участвует в самом процессе создания этого состояния. "Кроме наличия определенной нервной организации, - подчеркивает К. Р. Мегрелидзе, - требуется еще, чтобы индивид был окружен отношениями вещей, был поставлен объективно в условия, которые заставляют его действовать в известном направлении, питают мозговую работу, ориентируют индивидов на известные задачи и цели, а следовательно, заставляют мозг работать в определенном направлении" [8].

Восприимчивость к гипнозу при истерии может быть рассмотрена только с учетом всех сложных социальных факторов и, главным образом, трансформаций в системе неосознаваемых психологических установок, обеспечивающих ту или иную степень стабильности во взаимоотношениях субъекта с миром.