87. Психологическая модель ожидаемых результатов лечения и ее значение для психотерапии и реабилитации. (К вопросу о внутренней картине болезни) M. М. Кабанов

Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, Ленинград

Современное понимание концепции реабилитации включает в себя направленность всех лечебно-восстановительных мероприятий к личности больного ("апелляция к личности" [4; 11]). Среди многочисленных методов в системе реабилитационных воздействий - медицинских, психологических и социальных - психотерапии принадлежит особое место. Это объясняется сложной функцией психотерапии, которая, являясь формой медицинского (лечебного) вмешательства, в некоторых своих аспектах является также формой психологического (психокоррекционного) и социального воздействия.

В психотерапевтической (психо-социальной) работе с больными и их родственниками (пример - семейная психотерапия) в процессе реабилитации большая роль принадлежит тому, что можно назвать "моделью ожидаемых результатов лечения" [9, 271]. Выработка в процессе психотерапии и реабилитации у больных адекватной модели ожидаемых результатов лечения является существенным фактором, который зачастую становится определяющим в реализации той или иной реабилитационной программы.

Внутренняя картина болезни [6] зависит от особенностей личности больного и включает различные уровни психического отражения больным собственного состояния [1; 7]. Различают уровни непосредственного чувственного отражения, интеллектуальной оценки заболевания и его последствий, эмоциональной реакции на него, возникновения новых мотивов деятельности, связанных с заболеванием [7]. Наряду с ними следует иметь в виду возможность участия "бессознательного" (в понимании Ф. В. Бассина - как фактора регуляции поведения с учетом как осознаваемых, так и неосознаваемых психологических установок) в отдельных уровнях психического отражения внутренней картины болезни. Логично предположить, что должна иметь место связь между внутренней картиной болезни и моделью ожидаемых результатов лечения у больного. Эти понятия следует рассматривать в их единстве, так же как и другие составные компоненты внутренней картины болезни: модели ведущих синдромов болезни, прогноза и, наконец, полученных результатов лечения [9]. Имеются также тесные связи между так называемой схемой тела и внутренней картиной болезни. Успех проводимого психотерапевтического лечения во многих случаях зависит от умения врача (или психолога) вскрыть бессознательные (неосознаваемые) механизмы, влияющие на те или иные психические или физиологические функции или на поведение в целом. Требуется, в частности, умение (вместе с пациентом - "принцип партнерства") сделать минимальным разрыв между моделями ожидаемых и полученных результатов или сделать этот разрыв менее чувствительным для больного. В этой кропотливой и упорной работе многое зависит не только от особенностей личности пациента, но и от личностных особенностей врача, его "эмпатийного потенциала", а также в ряде случаев от разработки адекватной модели ожидаемых результатов лечения у родственников больного.

Многолетние наблюдения, проведеные в реабилитационной клинике института им. В. М. Бехтерева в процессе восстановительного лечения больных затяжными формами психических заболеваний (шизофренией, эндогенными и эндореактивными депрессиями), показали большое значение для прогноза заболевания и уровня ресоциализации отношения больных к характеру своего заболевания, формирования у них адекватной модели ожидаемых результатов лечения.

Особенно следует подчеркнуть, что те формы лечебного воздействия, которые являлись общепризнанными (например, лекарственная терапия) или доставляли пациентам нашей клиники удовлетворение, хотя и не воспринимались обычно как лечение (например, режимы полного нестеснения - "открытых дверей", "частичной госпитализации"), чаще ими оценивались положительно. Сложнее обстояло дело с оценкой такого непривычного в первый период деятельности реабилитационной клиники метода работы с психически больными, как групповая психотерапия. Отношение к этому, общепризнанному среди специалистов, методу ресоциализации психически больных у пациентов нашей клиники было противоречивым. У многих больных шизофренией оно было одно время отрицательным [5, 130; 3, 271]. В настоящее время групповая психотерапия в психиатрической клинике стала более привычной, и отношение к ней меняется [2].

Наши наблюдения показывают, что в психотерапевтической работе с психически больными часто не удается воздействовать на механизмы различных болезненных проявлений "лобовой атакой". Нередко приходится оставлять нетронутыми некоторые механизмы "психологической защиты", представленные в виде тех или иных моделей своего заболевания (в таких случаях дает хорошие результаты методика "козла отпущения", заключающаяся в поисках больным совместно с врачом приемлемых "причин" своего болезненного состояния, дискомфорта).

По Ф. В. Бассину [1], вплетение "бессознательного" допускается как "активного фактора регуляции" в структуру действия. А реабилитация - это прежде всего "действие", "арена, системной деятельности" с позиций системного подхода.

В реабилитационном подходе к больному, помимо принципа "партнерства", важны также и другие принципы: разносторонность (разноплановость) проводимых усилий, воздействий и мероприятий; единство биологических и психосоциальных воздействий, а также переходность ("ступенчатость") этих воздействий. В число психосоциальных воздействий входят различные формы психо- и социотерапии, где коррекция внутренней картины болезни различными методами играет огромную роль, Используется большое количество методических приемов в процессе индивидуальной и групповой психотерапии, а также во время психологического обследования. В этих методах существенная роль принадлежит малоизученным у нас явлениям, обозначаемым в психоаналитической литературе как "интеракция", "экоплорация", "инсайт", "перенос" и "контрперенос". Правильная трактовка этих явлений невозможна без материалистического понимания взаимоотношения деятельности сознания и "бессознательного".

С нашей точки зрения, и в теории психологической установки Д. Н. Узнадзе и его школы [8; 10; 11; 12] и в теории неосознаваемых форм психической деятельности Ф. В. Бассина заложены большие возможности для понимания оценки больным динамики внутренней картины болезни с ее моделью ожидаемых и полученных результатов лечения, их соотношения и "принятия". Переосмысление психоаналитических положений о "психологической защите", анализ "бессознательного" должны проводиться с диалектико-материалистических позиций, в частности с учетом данных психологии отношений по А. Ф. Лазурскому и В. Н. Мясищеву.