10.01.2018

Почему депрессии нужно новое определение

По мнению многих психиатров, для прогресса в области научного исследования, диагностики и лечения депрессии необходим новый подход, который свяжет отдельные симптомы с лежащими в их основе механизмами.

В гиппократовских «Афоризмах» меланхолия (так в древности называли депрессию) определяется как «длительное ощущение страха и уныния». Причина, по мнению автора, — избыток в организме желчи (в переводе с древнегреческого «меланхолия» — «чёрная желчь»).

С тех пор врачи неоднократно предпринимали попытки определить эту всё ещё не очень понятную болезнь точнее и чётче. В 1920-х годах немецкий психиатр Курт Шнайдер (Kurt Schneider) заявил, что существуют два типа депрессии, каждый из которых требует особой формы лечения: «эндогенная депрессия», порождаемая перепадами в настроении, и «реактивная депрессия», порождаемая переживанием внешних событий. В 1926 году британский психолог Эдвард Мапотер (Edward Mapother) подверг эту теорию критике, написав в British Medical Journal, что существование двух типов депрессии не доказано и что наблюдаемые у страдающих депрессией пациентов явные различия — всего лишь различия в степени тяжести их состояния.

Сегодня типология Шнайдера вышла из моды. Взамен его определения депрессии предлагали ввести в употребление другие, и с двадцатых годов по наше время таких предложений было множество. В 1969 году американский психолог-экзистенциалист Ролло Мэй (Rollo May) в своей книге «Любовь и воля» (Love and Will) написал, что «депрессия — это неспособность построить будущее», а в 1987 году психолог-когнитивист Альберт Эллис (Albert Ellis) заявил, что депрессия, в отличие от «нормальной печали», обусловлена «иррациональной верой» — «абсолютистскими, догматическими представлениями о желательном и должном» — и что это лишает больных возможности эффективно бороться даже с мелкими неудачами.

В 1952 году Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association) попыталась стандартизировать определения психических заболеваний, включая депрессию, путём классификации этих болезней. В первом издании «Диагностического и статистического руководства» (ДСР) депрессию подвели под широкую категорию «расстройств без чётко выраженной физической причины». Туда же попали шизофрения, паранойя и мания. ДСР-III, опубликованное в 1980 году, было первой попыткой АПА, указав симптомы, сделать определения конкретных заболеваний более ясными; в новом издании имеются рекомендации, как отличить депрессию от других расстройств, таких как шизофрения, слабоумие и неосложнённая скорбь, а также изложены восемь симптомов депрессивного состояния, включая «плохой аппетит или значительную потерю веса» и «жалобы на снижение способности мыслить или концентрироваться либо явное наличие такого недомогания».

Согласно авторам данного руководства, если у взрослого пациента отмечены хотя бы четыре из восьми указанных ими симптомов, его состояние отвечает критериям клинической депрессии.

В ДСР-V, опубликованном в 2013 году, депрессивным расстройствам была, наконец, посвящена целая глава. Диагностические критерии остались, в основном, прежними, но появился дополнительный симптом: «Почти каждый день при бодрствовании преимущественно подавленное настроение, свидетельством чего является либо субъективный отчёт (например, об ощущении грусти или пустоты), либо наблюдение, сделанное другими (например, отмечена слезливость)».

Некоторые учёные считают определение ДСР-V всё ещё слишком расплывчатым. В 2011 году в журнале World Psychiatry психиатр Дэниел Голдберг (Daniel Goldberg) отметил, что многие изложенные в ДСР симптомы противоречат друг другу, что может затруднить работу исследователей, стремящихся прийти к более точному пониманию депрессии. «Пациент с психомоторной ретардацией, гиперсомнией и растущим весом оценивается как имеющий те же симптомы, что и тот, который возбуждён, плохо спит и теряет вес», — написал Голдберг.

Многие исследования, проведённые в последние годы, подтверждают обоснованность беспокойства, проявленного Голдбергом. Например, в 2000 году группа исследователей из Университета Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University), изучая симптомы почти 2000 пациентов, попыталась выявить виды депрессии. Однако учёным не удалось свести в единую картину пол, семейный анамнез, симптомы и степень серьёзности заболевания. «Депрессия гетерогенна», — заключили исследователи, добавив, что «серьёзность конкретного случая заболевания представляется более информативной, чем характер симптомов». А в 2010 году немецкие учёные, проверяя обоснованность содержащегося в ДСР-IV определения депрессии, обнаружили, что под его критерии подпадает огромное число пациентов с «широким разнообразием сочетаний коморбидности, личностных свойств, особенностей депрессивного эпизода и демографических характеристик». Эти результаты, заявили они, «бросают вызов нашему пониманию тяжёлой депрессии как гомогенного объекта, имеющего строго определённое место в классификации заболеваний».

По мнению Скотта Монро (Scott Monroe), профессора психологии Университета Нотр-Дам (University of Notre Dame du Lac), отчасти проблема заключается в том, что депрессию считают не болезнью, а синдромом.

Частично причина, по которой учёные всё ещё работают в условиях «господства расплывчатости и неточности», состоит в отсутствии чёткого ответа на вопрос о том, что вызывает депрессию. Согласно доминировавшей в 1960-х годах гипотезе, её вызывает химический дисбаланс в головном мозге, а именно низкий уровень нейротрансмиттера серотонина. В результате фармацевтические компании потратили огромные средства на разработку «селективных ингибиторов обратного захвата серотонина» (СИОЗС) — препаратов, повышающих уровень серотонина в головном мозге.

До сих пор эти препараты (в частности, Paxil, Zoloft и Prozac) являются тем типом антидепрессанта, который назначают чаще всего, и это, несмотря на то, что, как показало исследование, низкий уровень серотонина не обязательно вызывает депрессию.

А в 2010 году были опубликованы результаты обзора проводившихся в течение трёх десятилетий исследований антидепрессантов. Согласно этому обзору, при тяжёлой депрессии СИОЗС способны принести существенную пользу, однако их эффективность при лёгкой или умеренной депрессии «может оказаться минимальной или несуществующей».

Как считает Брюс Катберт (Bruce Cuthbert), директор по развитию трансляционного обследования и лечения взрослых, работающий в Национальном институте психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH), отчасти проблема состоит в том, что, как правило, внимание исследователей сосредоточено на поиске универсального метода лечения, который найти нельзя.

«Проводя клиническое исследование, вы куче людей ставите диагноз «депрессия», хотя все они очень разные, — говорит Катберт. — Это всё равно, что сравнивать яблоки, груши и мандарины. Не ждите существенного эффекта. Не ждите, что можно будет утверждать: „Это лечение эффективно для всех фруктов“».

По мнению Катберта, попытки разработать единственный метод лечения депрессии сродни аналогичным усилиям онкологов: такой подход слишком широк, чтобы быть реально полезным.

«Для тех, кто занимается лечением депрессии, ДСР преподносили как «Библию», хотя, в лучшем случае, это словарь, в котором есть набор терминов и для каждого из них соответствующее объяснение, — заявил в 2013 году директор NIMH Том Инсел (Tom Insel). — В отличие от наших определений ишемической болезни сердца, лимфомы или СПИДа, в основе определений ДСР лежит консенсус относительно кластеров клинических симптомов, а не какие-либо объективные данные лабораторных исследований».

В 2010 году Инсел попросил Катберта, который в то время работал профессором психологии в Университете Миннесоты (University of Minnesota), помочь NIMH разработать новую систему определения психических заболеваний. В результате в 2013 году появились Исследовательские критерии доменов (Research Domain Criteria, RDoC) — система, созданная для того, чтобы изменить отношение исследователей к психическим расстройствам. В отличие от ДСР, расстройство не является основным понятием RDoC; вместо этого систематизация проведена на основе определённых симптомов, таких как страх, ангедония (неспособность чувствовать удовольствие), а также желание или нежелание работать. Кроме того, в данной системе перечислены гены, нейронные цепи, физическая реакция и самооценка поведения, связанные с каждым симптомом.

Теоретический фундамент системы RDoC составляет представление о том, что лечение конкретного симптома даёт лучшие результаты, чем лечение широкой категории заболеваний. Например, у одних пациентов, страдающих депрессией, наблюдается ангедония, а у других нет. Если исследователи возьмут группу пациентов, в которой все страдают от ангедонии, но не все имеют диагноз «депрессия» (ангедония нередко встречается у шизофреников), и проведут лечение этого очень специфического симптома, они получат наилучшие результаты.

Нынешнее определение депрессии, объясняет Катберт, продиктовано учёными, которые наблюдают пациентов, а затем на основании своих наблюдений составляют списки симптомов. «Здесь логика такая: если вы подробно описали болезнь, вы можете её определить», — отмечает он. Однако, по его словам, становится всё более очевидным, что, опираясь на описание болезни, учёные, не углубляясь в её понимание, всего лишь скользят по поверхности. Катберт надеется, что система RDoC заставит их внимательней исследовать механику каждого симптома. Занимаясь этим, они смогут выдвинуть более обоснованные идеи о том, как диагностировать психические заболевания.

«Мы начинаем по-новому относиться к психическим расстройствам, — отмечает Катберт. — Существующая диагностическая система более не годится для исследований».

«Нынешнее понимание депрессии осталось с того времени, когда она была не очень понятной, — добавляет он. — Теперь мы знаем о ней гораздо больше — благодаря физике, генетике, нейрохимии, — и нам нужно использовать это».

Дженни Чэнь

Источники:

1. 22century.ru