60. Пациенты с расщепленным мозгом. В. М. Мосидзе (Patients with Split Brain V. M. Mosidze)

60. Пациенты с расщепленным мозгом. В. М. Мосидзе

Институт физиологии им. И. С. Бериташвили АН Груз. ССР, Тбилиси

В Калифорнии (Лос-Анджелес) американские нейрохирурги Дж.. Боген и Ф. Вогел [7] больным эпилепсией перерезали комиссуральные-волокна (мозолистое тело, передняя и гиппокампальная комиссуры, межбугровое сращение), т. е. производили на людях ту же операцию, что до этого было сделано на животных. Если до операции у этих больных ежедневно, а у некоторых несколько раз в день были эпилептические припадки, то после нее этих припадков не отмечалось, ибщее поведение больных с расщепленным мозгом не отличалось от поведения здоровых лиц. Больные с расщепленным мозгом свободно плавали в бассейне и катались на велосипеде. Мы сообщаем об этом потому, что эти пациенты полностью сохраняли координацию движений. Правда, в первые недели после операции у них отмечалось нарушение согласованности движений (например, одной рукой они могли застегивать пуговицу, а другой расстегивать, или же одной рукой могли пытаться надеть брюки, а другой рукой противодействовать этому и т. д.), но эти расстройства через несколько недель после операции исчезали.

Во время пребывания в Калифорнийском технологическом институте нами совместно с Р. Сперри обследованы пациенты с расщепленным мозгом, и обнаружено у них резкое понижение памяти [21; 4]" Однако следует отметить, что, спустя несколько месяцев, память значительно восстановилась. Больные нередко возвращались к трудовой деятельности и становились полноценными членами общества.

Улучшение состояния больных эпилепсией при расщеплении мозга можно объяснить следующим образом. При этой операции перерезаются те комиссуральные волокна, посредством которых кора одного полушария прямыми нервными путями связывается с другим. Эти комиссуральные волокна передают из одного полушария в другое не только информацию различной модальности (как об этом говорилось выше), при эпилепсии они передают и эпилептическую (судорожную активность. Вследствие этого возникшая в одном полушарии судорожная активность часто наблюдается затем в обоих полушариях. В то же время вовлеченные в судорожную активность симметричные центры, взаимодействуя друг с другом, усиливают эпилептическую активность. У больных с расщепленным мозгом после перерезки комиосуральных волокон не происходит передачи эпилептических разрядов из одного полушария в другое. Эта активность блокируется, что облегчает ее устранение. Так, те медикаменты, которые до операции не оказывали лечебного воздействия на течение болезни, после операции становятся эффективными. Вследствие этого эпилептический очаг постепенно ослабевает и может даже исчезнуть.

Следует отметить, что операцию расщепления мозга у больных эпилепсией производили и раньше [20], но тогда в основном перерезали мозолистое тело или ело различные участки. В то же время морфологические и физиологические данные [15; 9] показывают, что не только мозолистое тело, но и передняя комисеура прямыми нервными путями связывает полушария мозга и может играть немаловажную роль в передаче судорожных разрядов между обеими гемисферами. Этим, на каш взгляд, и следует объяснить то обстоятельство, что Ван Вагенен и Херен получили меньший терапевтический эффект [5; 7], чем Дж. Боген и Ф. Вогел [8], которые, как об этом было сказано выше, производили более полное и глубокое расщепление мозга.

Разумеется, сделать какие-либо окончательные выводы в этом направлении было бы преждевременным. Накопленный клинический материал требует детального анализа. Необходимо дальнейшее клиническое и психофизиологическое обследование оперированных больных, нужно установить точные показания и противопоказания к операции (что, на наш взгляд, особенно важно) прежде, чем предложить эту операцию для широкого применения.

У больных с расщеплением мозга, у которых, как правило, не проявлялось нарушений интеллекта и личности, обнаруживались резко выраженные расстройства при предъявлении ряда неврологических тестов, требующих сочетанной работы полушарий головного мозга. Ниже будут представлены некоторые сведения с больных с расщепленным мозгом, основанные как на собственных наблюдениях, так и на анализе данных литературы.

Выявляемое при исследовании указанным выше методом стерео-гностической функции расщепленного мозга расстройство психической деятельности выражалось в неспособности больных выразить словесно свойства скрытых от зрения предметов, когда эти предметы воспринимались посредством осязания левой рукой. Патофизиологический механизм такой астереогнозии объясняется следующим образом. При пальпировании предмета левой рукой, согласно общеизвестной схеме восходящих связей головного мозга, соответствующая афферентная им-иульсация адресуется преимущественно в правое полушарие. В результате рассечения комиосуральных волокон сенсорная информация, поступающая в правую половину мозга, не может достигать речевых центров, которые, согласно данным классической неврологии, у подавляющего большинства людей расположены в левом полушарии. Правомерность такого объяснения подтверждается четко выраженной тенденцией больных прибегать к помощи правой руки при решении указанной экспериментальной задачи.

Дефицит принципиально сходной природы был выявлен при изоляции полей зрения с помощью тахистоекопической методики. Больные были не в состоянии выразить словесно то, что они видели, когда производилось изолированное раздражение левого ноля зрения и, следовательно, правого полушария. Они, как правило, сообщали, что ничего не видят, или же называли какое-нибудь слово наугад. Нетрудно понять, что такая зрительная "агнозия" детерминирована анатомическим разобщением зрительных центров правого полушария от корковых речевых механизмов. Между тем, как показали специальные невербальные тесты, анализ тактильных и зрительных раздражений, направляемых изолированно в правое полушарие, протекал совершенно нормально. Так, когда какой-нибудь рисунок проецировали изолированно в левое поле зрения, больные легко находили на ощупь изображаемый на рисунке предмет левой рукой в большом комплексе фигур, хотя и давали совершенно неадекватный вербальный ответ.

Симптомы расщепления мозга выражаются также в своеобразном нарушении способности письма (аграфия или дисграфия) и чтения (алексия, дисалексия).

Дисграфия у людей с расщепленным мозгом отмечалась лишь тогда, когда от них требовалось писать или копировать написанное левой рукой, моторное управление которой в основном осуществляет правое полушарие. Алексия наблюдалась лишь тогда, когда от исследуемых требовалось произнести вслух буквы или слова, предъявляемые тахистоскопически в левое поле зрения. Если же в левое поле зрения подавалось какое-нибудь слово, обозначающее тот или иной предмет, больные легко, без всякого затруднения опознавали соответствующий объект как осязательно, так и зрительно.

Таким образом, информация, поступающая по разным афферентным каналам исключительно или преимущественно в правое полушарие, не может быть выражена ни речью, ни в письменном виде. Анализ патофизиологических механизмов описанных выше симптомов зрительной и тактильной агнезии, алексии и дисграфии убеждает нас в том, что все эти расстройства тождественны но своей природе. В основе их лежит разобщенность гностических механизмов правого полушария и механизмов словесного выражения, расположенных в левом полушарии.

При предъявлении арифметических задач в левое поле зрения больные были не в состоянии осуществлять простейшие операции в пределах десятка. Так, когда в левой половине зрительного поля воспринимались такие простые задачи, как 2X2, 6:2 и т. д., больные не могли опознать цифру, соответствующую конечному результату, среди других цифр.

Результаты этих исследований дают основание утверждать, что лингвистические и математические функции сосредоточены преимущественно или исключительно в пределах левого полушария, традиционно рассматриваемого как доминантное.

С другой стороны, как показали эти исследования, правое полушарие, оцениваемое в качестве подчиненного, может ощущать, познавать, интегрировать раздражение разных модальностей, решать задачи, требующие понимания слов и их ассоциации с объектами внешней среды. Обобщая результаты наблюдений над пациентами с расщепленным мозгом, М. Гассанига [10] находит возможным заключить", что "безмолвное правое полушарие воспринимает, думает, возбуждается эмоционально, изучает и запоминает на уровне, который характерен для человека".

В пользу такого заключения свидетельствуют исследования пациентов, подвергшихся комиссуратомии с лечебной целью, у которых удалось подтвердить выявленную ранее в экспериментах на животных [17; 19] поразительную способность расщепленного мозга решать различные по смыслу дискриминационные задачи, предъявляемые раздельно и одновременно к двум полушариям [10; 18].

Следовательно, "афазическое" и "графическое" или, как его называют, "неграмотное" правое полушарие отнюдь нельзя рассматривать как агностическое.

Для оценки психических возможностей правого полушария особый интерес представляют неврологические выпадения, выявляемые у людей, подвергшихся ком иссур атом ии при изолированном функционировании левого полушария.

Больные с расщепленным мозгом испытывают значительные затруднения, когда от них требуется кодировать или рисовать спонтанно различные геометрические фигуры правой рукой. При использовании же левой руки они легко решают эти задачи. Подобным образом, больные, подвергшиеся комиесуратомии, конструируют геометрические фигуры из блоков левой рукой значительно легче, чем правой. Следовательно, правая рука показывает резко выраженную конструктивную диспраксию при решении задач, основанных на зрительном анализе пространственных объектов. Указанные симптомы позволяют полагать, что топографические представления формируются преимущественно в правом полушарии.

Положения о ведущей роли правого полушария в восприятии пространства находит убедительную аргументацию в наблюдениях над больными с правосторонними мозговыми поражениями [22; 16; 6].

Анализ симптэмокомплекса расщепления мозга убедительно показывает, что биологическое назначение правого полушария нельзя ограничивать лишь автоматической или компенсаторной функцией. Тем более маловероятным в свете, рассмотренных выше наблюдений представляется допущение, что в ходе эволюционного развития головного мозга правое полушарие становится "регрессирующим", "рудиментарным " органом [11; 12].

Приведенные выше данные, на наш взгляд, убедительно свидетельствуют о преимущественном значении каждого полушария для реализации различных психических актов. Если левое полушарие доминирует в отношении лингвистических и математичеетаиих функций, то правое полушарие в свою очередь играет преимущественную роль в восприятии пространства и топографических взаимоотношений.

Более того, последнее время появились работы, авторы которых на большом клиническом материале показывают, что при поражениях правого полушария нарушается восприятие схемы тела [1; 2] и что музыкальные способности человека в основном определяются также функционированием правого полушария [13; 14; 3].

60. Patients with Split Brain. V. M. Mosidze

The I. S. Beritashvili Institute of Physiology, Academy of Sciences of the Georgian SSR, Tbilisi

Summary

An analysis of the complex of symptoms of split brain demonstrates the preferential significance of each hemisphere for the implementation of various mental acts. The left hemisphere dominates in relation to linguistic and mathematical functions. As for the right hemisphere, its biological role is not limited only to an automatic or compensatory function. It does not constitute a "regressive", "rudimentary" organ, but in its turn plays a preferential role in the perception of space and topographic relations. The perception of the body pattern and of man's musical abilities is also determined by the functioning of the right hemisphere.

Литература

1. Бабенкова С. В., Об особенностях и локально-диагностическом значении анозогнозии в остром периоде инсульта. Журн. невропат, и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1969, 69, 12, 1788-1794.

2. Бабенкова С. В., Клинические синдромы поражений правого полушария мозга при остром инсульте. М., 1971.

3. Миндадзе А. А., МОСИДЗЕ В. М., Какубери Т. Д., О музыкальной функции правого полушария. Сообщения. АН Груз. ССР, 1975, т. 77, № 6, 103-113.

4. Мосидзе В. М., Рижинашвили Р. С, Кеванишвили 3. Ш., Акбардия К. К., Роль мозолистого тела в интегративной деятельности больших полушарий головного мозга. В кн.: Соврем, пробл. деятельн. и строения ЦНС. Тб., 1972, т. III, в. 16., 143-158.

5. Akelaitis, A. J., Studies of the corpus callosum. VI. Orientation (temporal-spatialgnosis) following sections of the corpus callosum. Arch. Neurol. Psychiat., 1942, 48, 914-937.

6. Bogen, J. E., The other side of the brain. I. Dysgraphia and dyscopia following cerebral, commissurotomy. Bull. Los Angeles Neurol. Soc, 1969 a, 34,2, 73-105.

7. Bogen, J. E. a. Vogel. P. J., Cerebral commissurotomy in man. Preliminary case report. Bull. Los Angeles Neurol. Soc, 1962, 27, 169.

8. Bogen, J. E., a. Vogel P. J., Treatment of generalized seizures by cerebral commissu rotomy. Surg. Forum, 1963, 14, 431.

9. Downer, J. L., de C, Interhemispheric integration in the visual system. In: Interhemispheric relations and cerebral dominance. Baltimore, Johns Hopkins Press, 1962, 87-100.

10. Gazzaniga, M. S., The split brain in man. Sci. Amer., 1967, 217, 2, 24-29.

11. Henschen, S. E., On the function of the right hemisphere of the brain in relation to the left in speech, music and calculation. Brain, 1926, 49, 110-123.

12. Jung, R., In: Interhemispheric relations and cerebral dominance. Baltimore, 1962, Summary of the conference, pp. 264-291.

13. Kimura, D. (1964), Left-right differences in the perception of melodies. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 16, 355-358.

14. Milner, В., Laterality effects in audition. In: Interhemispheric relations and cerebral dominance. Baltimore, 1962, 177-195.

15 Negrau. N., DOTY, R. W., Forebrain Comissures and Vision. In: Handbook of Sensory Physiology, New York, 1973, 543-582.

16. Smith, A., Nondominant hemispherectomy. Neurology, 1969, 19, 5, 442-445.

17. Sperry, R. W., Cerebral organization and behavior. Science, 1961, 133, № 3466, 13-22.

18. Sperry, R. W., Splitbrain approach to learning problems. The Neurosciences. New York, 1968a, 417-422.

19. Trevarthen, С. В., Double visual learning in split-brain monkeys. Science, 1962, 136, 258-259.

20. Van Wagenen, W. P. a. Herren, R. Y., Surgical division of commissural pathways in the corpus callosum. Relations to spread of an epileptic attack. Arch. Neurol. Psychiat., 1940, 44, 740-759.

21. Zaidel, D. a. Sperry R. W., Memory impairment after commissurotomy in man. From the Division of Biology, California Inst, of Technology, Pasadena, California, Brain, 1974, 97, 263-272.

22. Zangwill, O. L., The current status of cerebral dominance. Res. Publ. Assoc. Res, Nerv. Ment. Dis., 1964, 42, 103-113.