67. Некоторые аспекты функциональной активности мозга при коматозном состоянии. Л. И. Сумский (Some Aspects of the Functioning of Cerebral Activity in Comatose State L. J. Sumski)

67. Некоторые аспекты функциональной активности мозга при коматозном состоянии. Л. И. Сумский

Институт скорой помощи им. Склифосовского, Москва

В течение длительного времени неосознаваемая психическая деятельность изучалась почти исключительно в периоде бодрствования. В какой-то мере это было вызвано, по-видимому, тем, что наиболее известные в настоящее время методы исследования неосознаваемых мотивов, установок, перцепции были разработаны для применения именно в условиях бодрствования. В то же время в условиях бодрствования неосознаваемая психическая активность находится в тесном взаимодействии с сознанием, и нельзя исключить, что при анализе состояний со сниженной контрольночрегуляционной функцией сознания удастся выявить неизвестные до сих пор закономерности организации неосознаваемой психической деятельности. Состояния, сопровождающиеся утратой сознания, могут поэтому представлять особый интерес для изучения процессов, протекающих на бессознательном уровне.

Одно из таких состояний, сон, всегда привлекало внимание психологов в качестве примера доминирования бессознательного. Но, несмотря на то, что человек проводит 1/3 своей жизни во сне и интерес к механизмам сна появился еще в период античной культуры, только в последние два десятилетия применение нейрофизиологических методов позволило изучать те процессы, которые происходят во время снижения регулирующего влияния сознания. До этого многие исследователи не очень дифференцировали сон от комы, считая оба состояния недоступными для объективного изучения. Между тем, большой материал, накопленный при анализе особенностей электрической активности мозга в периоде сна, указывает на важную роль нейрофизиологических исследований для понимания принципов организации психики в состоянии коматозного выключения сознания.

Общеизвестные данные об определенной сохранности жизнедеятельности мозга при коме делают предположение о наличии психической деятельности в коматозном состоянии не абсурдным. Если же исходить из этого предположения, кома может рассматриваться как своеобразная, хотя и патологическая, модель функционирования бессознательного психического.

Особый интерес представляет вопрос о возможности восприятия и переработки информации в сенсорных системах мозга при коме. Для изучения этого наиболее адекватным является метод вызванных потенциалов [ВП] как показатель динамики информации в сенсорных системах. В настоящее время ВП рассматривается как колебание суммарного постсинаптического потенциала нейронов в регистрируемой точке мозга в ответ на поступающий афферентный сигнал. Причем генерацию отдельных компонентов ответа и латентное время их появления связывают с функцией различных образований мозга, что дает-возможность подойти к рассмотрению вопроса о степени сохранности функциональных мозговых систем.

Мы исследовали ВП у 30 больных, находившихся в глубоком коматозном состоянии вследствие черепномозговой травмы пли инсульта. ВП регистрировали монополярно в затылочных, теменных, центральных, лобных и височных областях обоих полушарий. Стробоскоп устанавливался на расстоянии 30 см от глаз больного. Вспышки света силой 0,27 и 1,45 дж подавались с частотой 0,5 гц. Ответ усиливался на электроэнцефалографе и подавался на компьютер "АНОПС-10", работающий в режиме усреднения. Суммировалось 64 ответа с эпохой анализа 330, 660 и 1320 моек.

У 6 больных отмечалось грубое нарушение ВП во всех отведениях. Вызванный ответ при этом состоял из 1-2-фазных колебаний в диапазоне длиннолатентных компонентов, и произвести паспортизацию отдельных осцилляции не представлялось возможным. У остальных 24 больных были выявлены выраженные нарушения вызванного ответа. Наблюдалось обеднение компонентного состава ВП и увеличение латентных периодов отдельных колебаний. Наиболее грубые изменения претерпевали волны поздних осцилляции: резко возрастало время развития до максимума, уменьшалась амплитуда колебаний, искажалась конфигурация отдельных компонентов. У всех больных отсутствовал сенсорный альфа-послеразряд. Однако, несмотря на отчетливо выраженные и грубые нарушения вызванной активности, ответ регистрировался не только в специфической проекционной зоне, но и во всех отведениях, причем ВП в неспецифических областях по скорме и временно-амплитудным показателям отдельных волн незначительно отличались от ответа, наблюдаемого в затылочной области. Следует отметить также, что ВП, несмотря на грубые изменения, сохраняли в основном специфическую конфигурацию зрительного вызванного ответа. Эти факты указывают на относительную сохранность способности воспринимать и трансформировать афферентную информацию по различным отделам мозга в периоде коматозного состояния.

7 больным была произведена стимуляция с интенсивностью1 вспышки (1,45 дж.) в пять раз более мощной, чем та, которая вызывает четкий ВП у здоровых испытуемых (0,27 дж.). При этом у 5 больных было отмечено увеличение амплитуды ранних компонентов ответа.

Для понимания нейрофизиологических и психофизиологических процессов, протекающих в мозге в период коматозного состояния, немаловажным является вопрос, насколько грубо нарушаются функциональные взаимосвязи основных образований и систем, обеспечивающих жизнедеятельность организма. Определенным индикатором может злееь служить степень изменения такого устойчивого, филогенетически древнего и витально необходимого процесса, как цикл "бодрствование - сон". Нами было исследовано в этом плаке 14 больных в коматозном состоянии после черепномозговой травмы. Производилось дневное ЭЭГ-исследование, продолжавшееся несколько часов, и ночное полиграфическое исследование с дополнительной регистрацией пульса и дыхания.

У 8 больных были отмечены изменения электрической активности мозга в течение суток. Они характеризовались ночью изменением амплитуды и частичным замещением низкоамплитудной асинхронной активностью ритмов, доминировавших при дневном исследовании. Эти изменения ЭЭГ происходили параллельно с последовательным снижением амплитуды электромиограмм, уменьшением движений тела и частоты дыхания и пульса. У ряда больных наблюдалось даже появление отдельных феноменов, характерных для ночного сна: К - комплексов, сонных веретен в виде "осколков" этого ритма [2], высокоамплитудных колебаний длительностью 500-800 мсек. Все эти изменения при ночной регистрации носили, однако, случайный характер, и выявить четкую циклическую закономерность не удалось. Движения же тела приводили, как правило, к возврату дневной ЭЭГ, сочетавшейся с симультанным увеличением мышечного тонуса и учащением пульса и дыхания. Общая картина поэтому в какой-то степени напоминала динамику полиграфических показателей в ночном сне у здоровых испытуемых.

У 2 больных эпилепсией, развившейся после травмы, при ночном исследовании в коматозном состоянии были зарегистрированы разряды пароксиз.мальной судорожной активности типа комплекса "пик-волна" (3 колебания в 1 сек.), амплитудой до 250 мкв., продолжавшиеся в течение нескольких секунд. У одного больного эти разряды периодически сочетались с клиническими подергиваниями. В то же время выявить пароксизмальную активность при дневном исследовании не удалось.

Несмотря на крайнюю малочисленность исследований ВП при коме [5; 11; 13] и разноречивость трактовок полученных результатов, обращает на себя внимание сам факт реакции мозга на афферентные раздражения в этом состоянии полной утраты сознания. Появление ВП на зрительный стимул указывает на способность зрительного анализатора воспринимать и трансформировать (а, возможно, и как-то обрабатывать) афферентный сигнал. Следует при этом отметить незначительную разницу в конфигурации ВП в различных отведениях, что указывает на относительную сохранность связи специфических зрительных проводящих путей с различными корковыми полями. А если принять во внимание указания на наличие независимых связей релейного ядра зрительного пути в тала-мусе с различными отделами неокортекса [3], то полученные данные можно расценить как показатель относительной сохранности не только проводящих путей, но зрительной сенсорной системы в целом. К тому жэ выявленные изменения конфигурации ВП в определенной степени сходны со зрительными ВП, зарегистрированными во время ночного сна здоровых испытуемых [1; 4; 8], что может быть объяснено сходством нейрофизиологических процессов, протекающих в лимбическои и ретикулярной системах при сне и коме. Отсюда возникают некоторые основания рассматривать нарушения ВП не столько как результат морфологической деструкции, обусловленной травмой или инсультом, сколько как влияние утраты сознания и изменений активности лимоико-ретикулярного комплекса при этих двух состояниях.

У большинства больных, как видно из приведенных данных, электрическая активность мозга в коматозном состоянии не представляла собой однотипный монотонный континуум, но совершала определенные превращения в суточном цикле. Это подтверждается не только изменением показателей самой ЭЭГ, но и развитием судорожной активности только при ночном исследовании. Известно, что у больных, страдающих эпилепсией, в результате определенных нейрофизиологических взаимоотношений, возникающих при переходе от бодрствования ко сну, происходит значительное облегчение развития судорожных реакций.

Изменение электрической активности в течение суток у коматозных больных показано в нескольких работах [7; 9; 121. Некоторые авторы обращают внимание на сохранность циклической структуры ночного сна у больных в коматозном состоянии, что рассматривается как показатель функциональной целостности мозга и хороший прогностический признак. Имеется даже сообщение (пока, по-видимому, единственное) о наличии быстрого сна у отдельных больных в коматозном состоянии [10].

Таким образом, на основании и литературных и наших собственных данных можно прийти к заключению, что если мозг в коматозном состоянии и не претерпевает полностью изменений, характерных для ночного сна, то все же сохраняет способность к определенным флуктуациям активности. Наличие подобных колебаний в рамках суточного ритма свидетельствует об определенной сохранности функциональных систем. А если рассматривать отдельные участки полиграфической записи, как проявление активности физиологических механизмов сна, на что указывают и данные литературы, то нет веских оснований отрицать возможность неосознаваемой психической деятельности в эти периоды. Проведенные исследования указывают на относительную сохранность у обследованных больных восприятия и трансформации сенсорных сигналов и наличие состояний, во время которых у здоровых косвенно выявляется неосознаваемая психическая активность. Это позволяет предположить и при коме возможность существования неосознаваемой психической деятельности по переработке ранее накопленной и даже вновь поступающей информации.

Литература

1. Рутман Э. М., В кн.: Проблемы психофизики, М., 1974, с. 65.

2. Сумский Л. И., Роль лимбическои системы в физиологических механизмах ночного сна человека. (Канд. лисе), М., 1971.

3. Фарбер Д. А., В кн.: Основные проблемы электрофизиологии головного мозга, М. 1974, с. 222.

4. Шагас И., Вызванные потенциалы мозга в норме и патологии, М., 1975.

5. Bergamini, L., Bergamasco, В., EEG Clin. Neurophysiol., Suppl., 1967,26, 114,

6. Bergamini, L., Bergamasco, В., EEG Clin. Neurophysiol., 1968, 24, 374.

7. Chatrian, C, EEG., Clin. Neurophysiol., 1963, 15, 272.

8. Ciganek, L., EEG Clin. Neurophysiol., 1965, 18, 712.

9. Lueching, C, EEG Clin. Neurophysiol., 1970, 28, 214.

10. Jouvet, M., Revue de Neurologie, 1961, 105, 181.

11. Adler. J., Golda, V., Petr, R., Kacer, O., Mensihova, Z., Stranshy, P., Sb. Ved. pr. Lek fak. Uk Hrodci Kralove, 1973, 18, 227-240.

12. Naquet, R., EEG Clin. Neurophysiol., 1968, 25, 88.

13. Frosoborg, W., Jorgensen, E. O., EEG Clin. Neurophysiol., 1973, 35. 102.