Раздел пятый. Проявление бессознательного в условиях клинической патологии (Section Five. Manifestations of the Unconscious in Conditions of Clinical Pathology)

86. Роль неосознаваемой психической деятельности в развитии и течении соматических клинических синдромов. Вступительная статья от редакции

(1) Проблема влияния бессознательного на болезнь осложняется прежде всего, тем обстоятельством, что это, по существу, не самостоятельный вопрос, а своеобразная подпроблема. Ее можно рассматривать и решать в рамках лишь более общего вопроса: каково влияние оказываемое на болезнь психической деятельностью вообще. Только когда ответу на этот последний вопрос придается концептуальный характер, становится возможным, и даже необходимым, исследование влияний, оказываемых на болезнь и бессознательным.

Поскольку, однако, проблема зависимости клинических расстройств от разнообразных психологических факторов - это один из наиболее сложных и спорных разделов современной теоретической медицины, то легко представить, какие препятствия пришлось преодолеть теории бессознательного, какой огромный труд поколений исследователей был затрачен прежде, чем этой теории удалось проникнуть в клинику, вначале замедленно и робко и лишь много позже все более уверенно, опираясь на систематизированные клинические наблюдения, статистические разработки и многочисленные очень разно в методическом отношении ориентированные психологические и физиологические экспериментальные исследования.

Мы напомним сжато основные вехи этого пути, весьма поучительного для истории науки.

О зависимости болезней человека от психологических факторов от его душевной жизни, от испытываемых им состояний эмоционального стресса можно уверенно сказать, что это - область медицинского знания, не только особенно трудная для изучения, но и более богатая парадоксами, чем любая иная. Вступающий в эту область сразу же сталкивается, например, с таким озадачивающим обстоятельством.

Представление о существовании глубоких связей между здоровьем и болезнями человека, с одной стороны, и различными переживаниями, с другой, относится к числу наиболее старых идей медицины. Его отзвуки в эпосе, фольклоре, изобразительном и сценическом искусстве в художественной литературе, бытовых традициях и религиозных верованиях самых разных народов можно проследить на протяжений почти всей истории культуры человечества (вплоть до предгиппократовой эпохи Парменида в древней Греции, эпохи учения о трех "Dosas" в древней Индии, эпохи господства концепции "Янг" и "Ин" в древнем Китае). В наши дни это представление почти всегда можно обнаружить в форме убеждения полуинтуитивного, полуэмпирического происхождения у людей даже весьма далеких от размышлений на медицинские темы. Оно диктуется, наконец, просто логикой "здравого смысла", от которой так сильно зависит все наше мироощущение.

И, однако, вопреки этой длительности истории психосоматической идеи, трудно назвать какое-либо другое направление медицинской мысли, которое порождало бы столько же ожесточенных споров, которое было бы так же бедно согласованными представлениями о природе (т. е. о закономерностях, принципах, механизмах) фундаментальных фактов, с реальности которых ни у самого этого направления, ни у находящихся за его пределами никаких сомнений не возникает.

Это удивительное расхождение между очевидностью психосоматических соотношений и спорностью их объяснения отчетливо выступает л в истории психоанализа. Фрейд в свое время, например, писал: Стойкие аффективные состояния горестного или депрессивного типа... такие, как печаль, тревога, страдание, ослабляют питание организма, вызывают поседение волос, ликвидируют жировые наслоения, патологически изменяют стенки сосудов... Интенсивные аффекты явным образом связаны со способностью сопротивляться инфекционным заболеваниям; хороший пример этого дается указанием врачей на то, что гораздо большая подверженность таким болезням, как тиф и дезинтерия, наблюдается в армиях, терпящих поражение, чем в армиях победоносных... Мощный аффект может значительно повлиять на уже возникшую болезнь. Обычно это влияния, обостряющие болезнь. Однако нет недостатка и в таких случаях, когда душевное потрясение, тяжелая утрата обуславливают своеобразное изменение настроенности организма, благоприятно сказывающееся на уже прочно сложившихся патологических соотношениях и даже способное эти соотношения полностью устранить" [5]. Может ли даже самый суровый критик психоанализа что-либо возразить против этих неоспоримых констатаций? И, однако, хорошо известно, какие непримиримые разногласия возникли и удерживаются десятилетиями, даже внутри самой психоаналитической школы, как только заходит речь о законах и факторах, определяющих и объясняющих эти очевидные связи.

(2) Какие же причины обусловили эту своеобразную, мы вправе даже сказать беспрецедентную, судьбу проблемы? Изучение этого вопроса производилось неоднократно и помогло выявить обстоятельства, которые сыграли в данном случае как второстепенную, так и основную роль.

Начнем с обстоятельств второстепенных, они заставляют вспомнить о вещах, казалось бы банальных, но в действительности весьма существенных.

Для того, чтобы пато- (или сано-) генетические влияния, оказываемые психологическим фактором, например переживанием, создающим ситуацию эмоционального стресса, могли стать предметом строгого клинического или психологического исследования, необходимо, очевидно, этот психологический фактор достаточно точно описать. Но здесь мы сразу же наталкиваемся на характерные трудности.

Психологические феномены, относящиеся к области аффективных переживаний (именно такие переживания, как известно, наиболее резко влияют на течение болезни), описываются до настоящего времени с помощью очень неточных выражений, имеющих подчас характер даже только метафор или аллегорий. Психология, к сожалению, не вооружила нас пока сколько-нибудь строгими приемами их определения и, тем более, измерения. Именно поэтому они оказываются предметом рассмотрения и исследования в художественной литературе и искусстве гораздо в большей степени, чем в науке. А если мы не можем точно охарактеризовать аффективный сдвиг, то можно ли надеяться, что влияние, оказываемое на здоровье и болезнь этим ускользающим от строгого анализа агентом, удастся уложить в рамки определенных закономерностей, в матрицу рациональных зависимостей, без опоры на которые научный подход не мыслим?

Вряд ли можно сомневаться в том, что эта неотшлифованность психологических понятий, недостаточная разработанность категориального аппарата теории эмоций сыграла определенную, и не столь уж малую, роль в накоплении трудностей, тормозивших развитие психосоматической концепции.

Второй момент, подчеркивающий значение отрицательных последствий первого. Нельзя отвлекаться от того практически неустранимого, как правило, обстоятельства, что когда возникает задача исследования психологической ситуации, в которой психологический сдвиг спровоцировал возникновение (или, напротив, обратное развитие) болезни, то приходится ставить и решать задачу чаше всего post factum, т. е. заниматься гипотетической реконструкцией более или менее далекого прошлого. Невыгодность подобной позиции, неуверенность и аппроксимации, с которыми она сопряжена, очевидны.

Однако нечеткость используемых понятий и возможность анализа только post factum это отнюдь не самые большие препятствия, возникающие перед психосоматически ориентированным исследованием. Подобные препятствия не имеют специфического для психосоматики характера, научный поиск сталкивается с ними в самых разных областях, и мы располагаем немалым количеством приемов если не полного их устранения, то, во всяком случае, смягчения и компенсации их отрицательных последствий. Гораздо значительней трудности, которые выступают как специфические для психосоматического подхода. Их две, они одинаково серьезны и наложили глубокий отпечаток на все современное понимание психосоматических отношений.

Первая из них вытекает из недопустимости рассмотрения травмирующего (или санирующего) эмоционального фактора в отвлечении от системы психологических ценностей, от параметра значимости переживаний травмируемого психически субъекта. Мы имеем в виду следующее.

Когда физиолог изучает влияние, оказываемое на организм определенным объективным стимулом, или фармаколог - эффекты действия лекарственного препарата, они оба могут (при условии, что не будут выходить, рассуждая, за рамки понятий своих дисциплин) рассматривать эти раздражитель и препарат как некие объективные данности, влияние которых на организм, разумеется, изменчиво (в зависимости от функционального состояния последнего), но которые являются, тем не менее, носителями вполне определенных качеств, позволяющих именно из-за этой их определенности прогнозировать характер реакций, которыми организм отвечает на воздействия.

В психосоматической же ситуации мы оказываемся перед лицом если не принципиально иного положения вещей, то, во всяком случае, резкого изменения акцентов, ибо здесь почти все (а иногда и все) зависит не от объективных характеристик аффектогенного события (разлука, утрата, болезнь, оскорбление, страх, неудовлетворение потребности или, напротив, успех, достижение, освобождение, выздоровление, встреча и т. д.), а от значения, которое это событие имеет для субъекта. Именно "субъективное значение", а не "объективное содержание" обстоятельств, от которых дебютируют психосоматические сдвиги, прежде всего определяет последующую динамику клинического чроцесса. Выражая эту мысль другими словами, можно сказать, что тогда возникает вопрос об объективных причинах психосоматического расстройства, то эти причины не определимы в отрыве от глубокого анализа внутреннего мира субъекта. А если быть более точным, - что интенсивность действия этих причин зависит от положения, которое они занимают в иерархии психологических ценностей субъекта, или, что то же, от значимости связанных с ними событий для субъекта.

В этом смысле исходные причины психосоматических нарушений не существуют "сами по себе" так, как существуют, например, причины изменений физиологического или биохимического порядка. Они становятся видимыми только, если рассматриваются через "призму" значимости, которую имеет для больного, - иногда явно, иногда скрыто, - окружающий его мир. И это, конечно, чрезвычайно осложняет определение подлинных психосоматических детерминаций, ибо вряд ли нужно обосновывать, насколько мы еще мало подготовлены к тому, чтобы умело оперировать подобной "призмой". Очевидно, однако, что без ее использования психосоматический анализ осуждается заранее на выявление не реальных каузальных связей, а всего лишь их, в лучшем случае, артефактных подобий.

И вторая, не менее серьезная, трудность. Определение исходных психологических причин психосоматического расстройства невозможно, как мы пытались это сейчас показать, при отвлечении от фактора значимости переживаний. Определение же особенностей клинического течения этого расстройства, вплоть до его конечной фазы, оказывается в значительной степени зависящим от того, какие меры психологической защиты субъект оказывается способным развить, чтобы предотвратить возникновение или хотя бы ослабить выраженность отрицательных последствий психической травмы. Идея психосоматического расстройства не менее поэтому тесно связана с концепцией психологической защиты, чем с концепцией значимости переживаний. Психологическая защита выступает, в той или другой форме, как обязательный, по существу, компонент функциональной структуры любой психической травмы, развязывающей цепь патологических соматических нарушений. И вряд ли требуется разъяснять, в какой степени наличие этой связи (между травмой и защитой) затрудняет для наблюдателя выявление природы психосоматического сдвига и прогнозирование его дальнейшей судьбы.

(3) Охарактеризованное выше понимание трудностей, на которые наталкиваются психосоматические исследования, не может вызывать сколько-нибудь серьезных споров. Представление о связи психосоматического расстройства с параметром значимости переживания и с активностью психологической защиты прочно вошло в современные трактовки, - как советские, так и западные, - и является отправным для любой формы более глубокого анализа. Совсем, однако, иное положение вещей создается, когда от этих труднооспоримых общих констатаций мы переходим к более конкретному рассмотрению, когда ставятся вопросы, например, о том, какие именно "значимые" переживания выступают как прежде всего ответственные за провокацию психосоматических расстройств, или какова природа, механизмы, возможности, роль психологической защиты, в чем заключается своеобразие этой защиты в условиях нормы, субклиники, патологии органической и патологии функциональной, и, наконец, last but not least, какова взаимосвязь в структуре психологической защиты разных ее компонентов - осознаваемых ясно, осознаваемых смутно и не осознаваемых вовсе. Почти по каждому из этих вопросов высказываются в литературе разноречивые суждения, указывающие нередко на принципиальную несовместимость существующих теоретических подходов. Хорошо, например, известно, какие расхождения мнений возникали даже внутри самой психоаналитической концепции при попытках решения проблемы "ведущих" и, следовательно, наиболее "значимых" для субъекта мотивов поведения, - от исходных биологизирующих трактовок Фрейда, через подчеркивание (особенно американскими неофрейдистами 50-х гг. и несколько позже западногерманскими психоаналитиками) роли разнообразных социальнообусловленных факторов деятельности и "жизненной позиции" до связывания этой проблемы, по примеру современных французских психоаналитических течений, со всей сложностью мотивов поведения, выявляемых анализом функций речи.

В советской литературе этим трактовкам всегда противостояло понимание основных мотивов деятельности человека, вытекающее из марксистски ориентированного анализа его социально-исторической природы: понимание, раскрывающее зависимость сознания и стремлений людей от их социальной практики, от формирующих влияний, оказываемых на них и на иерархию их психологических ценностей на протяжении всей их истории их производственной, общественной и культурной деятельностью, их принадлежность к определенным социальным формациям и классам. Психологическое же раскрытие, конкретизация этих общих, преимущественно философских и методологических положений и составила основное содержание работ таких корифеев советской психологии, как Д. Н. Узнадзе, Л. С. Выготский, С. Л. Рубинштейн. В последние десятилетии эта марксистская концепция мотивов деятельности, подчеркивающая организующую, направляющую роль смыслового аспекта этой деятельности, была углублена работами А. Н. Леонтьева.

Уже из этих сжатых противопоставляющих определений достаточно ясно, что согласие по поводу факта зависимости психосоматической динамики от параметра значимости переживаний отнюдь еще не означает согласия по поводу того, к значимости каких переживаний мы должны в первую очередь обращаться, когда пытаемся раскрывать тайну зарождения психосоматического сдвига. То, что подобный анализ не мыслим без ориентации на иерархию психологических ценностей субъекта, ясно для всех, но представления о генезе и структуре этой иерархии варьируют пока в очень широком диапазоне.

Весьма сходным образом обстоит дело и с проблемой психологической защиты. Не вызывает сомнений, что идея этой защиты, зародившаяся в рамках психоаналитической школы и отражающая существование сложных форм реагирования сознания на психическую травму, в высшей степени важна для понимания принципов и закономерностей душевной жизни как здорового, так и больного человека. Хорошо известна трактовка этой идеи, разработанная Фрейдом, а в дальнейшем углубленная рядом представителей психоаналитической школы, особенно А. Фрейд. Но ее рассмотрение только лишний раз подтверждает, что согласие по поводу реальности факта - это менее всего обязательность согласия по поводу его существа.

Концепция психологической защиты, разработанная на протяжении последних лет советскими исследователями с позиции теоретических построений Д. H. Узнадзе и его школы, представлена в советской литературе во многих работах и, по-видимому, известна и за пределами Советского Союза. Мы напомним поэтому только некоторые основные относящиеся к ней положения.

Психологическая защита, если говорить о ней обобщенно, обрисовывается в этих работах, в отличие от ее истолкования психоанализом, как специфическое преобразование системы психологических установок (системы отношений субъекта к самому себе и к окружающему миру, отношений, выражающихся в форме оценок, влечений, намерений, истолкований), которое возникает, обычно, вслед за психической травмой и направлено на нейтрализацию вызываемых последней тягостных для субъекта эмоциональных напряжений. В результате осуществления этой функции психологической защиты восприятие окружающего изменяется таким образом, что последствия психической травмы теряют в той или иной степени свою "значимость" для субъекта, а тем самым и свое патогенное влияние. Возникает эффект своеобразной транквиллизации, но транквиллизации не фармакологической, с ее не всегда желательными побочными последствиями, а транквиллизации естественной, отражающей процессы приспособительных психологических перестроек.

Если, например, в результате психической травмы отпадает возможность реализации в поведении какой-то уже упрочившейся эмоционально насыщенной установки, то нейтрализовать создающееся патогенное напряжение можно сформировав другую установку, более глобальную в смысловом отношении, в рамках которой конфликт между первоначальным стремлением и препятствием устраняется. Входя в функциональную структуру этой более широкой установки, первоначальное стремление преобразуется как мотив и поэтому обезвреживается. Существуют и различные другие конкретные формы защитного преобразования установок (имеющие, например, характер не включения уже сложившейся установки в более глобальную систему, а ее замещения в системе мотивов поведения, подстановки вместо нее иной установки, не встречающей препятствий при своем выражении в поведении; возможно проявление психологической защиты, происходящее по типу реорганизации установки с подменой лишь отдельных элементов ее содержания при сохранении ее общей направленности и т. д.).

Если же по каким-либо причинам защитная реорганизация психологических установок не происходит, то конфликтная ситуация, связанная с психической травмой, остается субъективно неразрешенной и новая, способная заместить нарушенную, упорядоченность отношений не возникает. В этих условиях психогенно возникающие клинические расстройства могут приобрести застойный и даже прогредиентно-деструктивный характер. Их становится трудно устранять даже при применении энергичного специального лечения.

В настоящее время накоплено уже значительное количество наблюдений, говорящих в пользу продуктивности подобного понимания проблемы психологической защиты и практически важных возможностей, создаваемых им при разработке вопросов как общей психологии, так и клиники. Было, например, показано, что способность к защитной трансформации психологических установок является типологической характеристикой, выраженной у разных людей в очень разной степени. Если у одних, "хорошо психологически защищенных", интенсивная переработка патогенных старых и возникновение более адекватных новых психологических установок начинается, как только лица этого душевного склада встречают даже незначительное препятствие в своих стремлениях, испытывают даже минимальную психическую травму, то другие, "плохо психологически защищенные", оказываются неспособными развить эту защитную активность даже в гораздо более серьезных случаях, даже тогда, когда над ними нависает угроза тяжелых психогенно обусловленных клинических расстройств. Когда же прослеживается в связи с этой способностью к психологической защите динамика конкретных заболеваний, то выявляется, что начало самых разных патологических процессов (не только невротических расстройств, но и процессов грубо-органической модальности) бывает отнюдь нередко связано с предварительной дезорганизацией или даже с полным распадом механизма психологической защиты, как бы открывающими дорогу более грубым структурно и функционально физиологическим факторам патогенеза.

Общие идеи подобного рода высказывались ведущими советскими клиницистами как непосредственный вывод из данных врачебной эмпирии еще десятилетия назад (См., например, относящиеся еще к 30-м - 40-м гг. работы известного советского терапевта Р. А. Лурия, в частности, его "Внутреннюю картину болезни" (переизданную в 1977 г.) и др). Развитие же теории психологической установки позволило придать этим идеям концептуальный характер и положить их в некоторых случаях в основу лечебной деятельности. Такой подход применяется в настоящее время в психотерапевтической клинике ЦОЛИУ (Москва), а также в некоторых других лечебных учреждениях Москвы, Тбилиси, Ленинграда, Горького.

(4) Нетрудно заметить, насколько охарактеризованное выше понимание механизмов и функций психологической защиты, преобладающее в советской литературе, отличается от того, как интерпретируется идея "психической защиты" ("psychic defence") в теории психоанализа. Вместе с тем нельзя не обратить внимания на то, что здесь обнаруживаются и некоторые элементы сходства. Сходство это проявляется, прежде всего, в том, что при любом истолковании "защитных" механизмов сознания их активность связывается с функциями бессознательного.

То, что психоаналитическая концепция психической защиты (проявляющейся в процессах вытеснения, проекции, вымещения, сублимации и т. п.) является лишь одним из разделов общей психоаналитической теории бессознательного, широко известно, и мы на этом сейчас задерживаться не будем. Необходимо, однако, подчеркнуть, что представление о психологической установке, на основе которого создается, как мы это напомнили выше, непсихоаналитически ориентированное истолкование психологической защиты, также было исходно самым тесным образом увязано его автором, Д. Н. Узнадзе, с идеей бессознательного. Много позже, в 60-х гг. в рамках школы Д. Н. Узнадзе возникли споры о том, неизбежна ли неосознаваемость психологической установки, не является ли основным моментом в ее динамике ее переходы из состояния неосознаваемости в состояние, при котором она отражается в сознании, - и наоборот. По этому поводу высказывались разные мнения, однако возможность существования неосознаваемых установок и важнейшая роль, которую они в условиях этой своей неосознаваемости играют в регуляции поведения, не подвергалась сомнению никогда. Учитывая эти обстоятельства можно с основанием утверждать, что идея психологической защиты, при любой ее ннтерпретации, в отрыве от представлений о бессознательном раскрыта быть не может.

Но тогда снова возникает вопрос, сходный с тем, который уже занимал нас выше. Если психоаналитически и непсихоаналитически ориентированные представления о защитных механизмах сознания в равной степени апеллируют к активности бессознательного, то так ли уж они полярны по отношению друг к другу? и ответ будет в принципиальном отношении таким же, каким он был, когда мы задались вопросом: не означает ли согласие по поводу реальности психосоматических детерминаций согласие по поводу их природы. То, что и психосоматики, и их критики вынуждены связывать теорию защитных механизмов сознания с теорией неосознаваемой психической деятельности, отнюдь, конечно, не говорит о подлинной близости их позиций, ибо проявление бессознательного, толкование законов неосознаваемой психической деятельности, к которым обращается каждое из этих направлений, феноменологически и концептуально различны.

В чем же заключается это различие, к чему сводится расхождение между объяснением природы бессознательного, разработанным психоаналитическим направлением, и пониманием, предлагаемым оппонентами этого направления? Легко подметить всю фундаментальность этого вопроса: ответ на него определяет, очевидно, если не все, то, во всяком случае, очень многое в постановке любых других проблем. И этот ответ был нами уже, но существу, дан (во "Введении"). Мы не будем поэтому сейчас его повторять и напомним только его основную мысль. Если иметь в виду главный недостаток психоанализа как концепции не философской, не методологической, а собственно-психологической (какой он, вопреки всем изгибам и перипетиям его истории, все же остается), то определить этот недостаток следует, прежде всего, как систематическое принятие частного за общее, как оказавшуюся роковой, по нашему мнению, для всей судьбы психоанализа, имеющую неисчислимые последствия ошибку возведения в ранг генерального (или даже универсального) закона таких черт, тенденций, особенностей, которые характеризуют в действительности лишь ограниченный круг явлений, наблюдаемых к тому лее, как правило, только при наличии специфических, не всегда осуществляющихся условий. А на психоаналитической концепции психической защиты этот методологический дефект психоанализа проявился, пожалуй, даже более отчетливо, чем в каком- либо другом случае. Вместе с тем, - и в этом проявилась своеобразная диалектика развития научной мысли, - подстановка психоанализом частного вместо общего привела к тому, что подлинные общие зависимости от психоанализа ускользнули.

Теперь, после того, как мы несколько подробнее остановились на представлениях, которые могут быть противопоставлены психоаналитической концепции защитных механизмов сознания (на понимании защиты как реорганизации психологических установок), нетрудно заметить, что эти представления формулируются в категориях более общих чем те, в которых излагается концепция психической защиты, созданная фрейдизмом. Феномены вытеснения, проекции, сублимации, вымещения и т. п. выступают, по существу, как реальные и важные, но, тем не менее, неизменно лишь как частные формы защитной активности сознания, заключающейся в действительности, если определять ее обобщенно, в изменении значимости переживаний, которое стимулируется разными формами реконструкции психологических установок. Вряд ли, однако, найдутся несогласные с тем, что рассмотрение любого конкретного отношения, любого феномена как частного выражения более общей закономерности создает новое видение этого феномена, позволяет глубже понять его природу и роль, поскольку он становится при подобном рассмотрении элементом более широкой системы связей с действительностью. Именно из такого нового видения и вытекают далеко еще не использованные до конца преимущества, проявляющиеся при анализе не только защитных механизмов сознания, но и проблемы бессознательного в целом, с позиций концепции Д. Н. Узнадзе, по сравнению с возможностями, вытекавшими из интерпретаций, разработанных в начале века З. Фрейдом.

(5) Сказанного выше достаточно, чтобы обрисовать исключительное своеобразие и столь же исключительную сложность проблемы психосоматических детерминаций. И, однако, не вызывает сомнений, что если из-за трудности анализа этих детерминаций мы от них будем отвлекаться, если мы вернемся к преобладавшей долгое время тенденции объяснять органические патологические процессы лишь органическими же факторами, то это будет равносильно ограничению сферы медицинского анализа рассмотрением не реально существующих болезней, а лишь их абстрактных схем, лишь артефактных моделей подлинных патологических процессов. Ибо реальное клиническое страдание, т. е. страдание конкретного человека, всегда жестко привязано к своему психосоматическому аспекту и во многом именно последним определяется. Немало глубоких мыслей по этому поводу можно найти в трудах корифеев русской и советской теоретической медицины от Пирогова и Сеченова до Павлова и Ухтомского, от Мудрова, Захарьина и Боткина до Бехтерева, Сперанского и Давыдовского. И, напротив, заострение внимания на этом психосоматическом аспекте выступает, особенно в свете опыта, накопленного и клиникой, и психологией на протяжении последних десятилетий, как условие, единственно позволяющее перейти к изучению подлинной клинической патологии во всей сложности ее неповторимо своеобразных индивидуальных проявлений.

А поскольку неосознаваемая психическая деятельность неизбежным образом входит, более или менее скрыто, в функциональную структуру любой психосоматической связи, становится очевидным, насколько велика роль бессознательного в клинике и насколько необходимым является не только понимание реальности этого факта, но и определение конкретных форм и путей вмешательства бессознательного в формирование психосоматических синдромов. Мы хотели бы высказать теперь несколько соображений по поводу именно этой наиболее в практическом отношении важной стороны дела.

Когда во второй половине XIX века, в эпоху еще первых, преимущественно французских работ, посвященных анализу явлений гипноза и истерии, возник вопрос не просто о реальности соматических сдвигов, вызываемых психическими воздействиями, а о возможности непосредственного отражения в клиническом синдроме психологического содержания спровоцировавшего его эмоционального конфликта, стало ясным, что без введения новых понятий, без существенного расширения категориального аппарата неврологии и медицинской психологии разобраться в этой неожиданно обрисовавшейся проблеме вряд ли удастся. Особенно в подобных новых понятиях нуждалась создававшаяся в те годы теория истерии. А несколько позже эта же задача необходимости объяснить проявляющиеся нередко связи между формой синдромов и содержанием конфликтов возникла и перед Фрейдом. В этих условиях происходит формирование целого ряда новых теоретических представлений, новых клинико-психологических категорий, на долгие годы наложивших отпечаток на врачебную и психологическую мысль Запада. Мы имеем в виду постепенное упрочение таких представлений, как "понятная связь" (между эмоцией и синдромом) "символика" вегетативных реакций, "язык тела", "конверсия на орган" и т. п.

Психоанализом эти представления, особенно идея выражения на "языке тела" того, что вытеснено из области осознаваемого и не может быть реализовано в поведении, были, как это хорошо известно, положены в основу всего понимания отношений между душевной жизнью и болезнью. А западной психосоматической медициной психоаналитическая концепция "символической конверсии на орган" была принята, расширительно истолкована и превращена в принцип, на основе которого объяснялся патогенез не только истерических расстройств (как это имело место в первых работах Фрейда), но и многих нарушений более грубой, органической модальности. Так логическая простота концепции ("синдром - это лишь символ вытесненного") придала последней широкую популярность и огромную силу убеждения, влияние которого проявляется в разных формах поныне.

В советской теоретической медицине сложился в это же приблизительно время существенно иной подход к проблеме психосоматической связи. То, что в клинике истерии действительно можно наблюдать состояния, при которых между характером нарушения (формой синдрома) и конкретным психологическим содержанием предшествующих переживаний больного обрисовывается определенная логическая, "понятная" связь, не вызывает, конечно, никаких сомнений. В этих условиях соматическое или вегетативное расстройство действительно может приобретать, внешне, "символический" характер (парез, например, ноги при осознаваемом или неосознаваемом нежелании истерика куда-то идти и т. п.). Но вытекает ли отсюда, что психофизиологический механизм, реализующий подобные расстройства, это - изначально существующая тенденция к символическому изображению того, что "вытеснено" в бессознательное, тенденция к картинному выражению неосознаваемого мотива на самостоятельно работающем "языке тела"? Не имеем ли мы здесь дело в действительности с совсем иными, уже давно нам хорошо знакомыми, психофизиологическими процессами, создающими благодаря особому стечению обстоятельств лишь своеобразную имитацию символики?

Хорошо известно, что именно так был поставлен вопрос в знаменитом споре двух гигантов мысли И. П. Павлова и П. Жане о патогенезе истерии. И мы позволим себе напомнить, словами Павлова альтернативу конверсионного толкования: "Истерика можно и должно представлять себе даже при обыкновенных условиях жизни хронически загипнотизированным в известной степени... Тормозные симптомы могут возникнуть у истерика-гипнотика путем внушения и самовнушения... Всякое представление о тормозном эффекте из боязни ли, из интереса или выгоды (курсив наш. - Редколл.)... в силу эмоциональности истерика совершенно так же, как в гипнозе слово гипнотизера вызовет и зафиксирует эти симптомы на продолжительное время... Это случай роковых физиологических отношений" [2].

Этими словами Павлов дает понять, как могут возникать, при наличии определенных ("дроковых") отношений, самые причудливые эффекты псевдосимволизации вытесненного, самые неожиданные "понятные" клинико-психологические связи. Определяться же эти отношения и связи будут не изначально существующим, не самостоятельно действующим, не независящим ни от чего другого законом символического выражения телом того, что вытеснено, а всего лишь довольно банальными аутогипнотическими механизмами.

Охарактеризованная выше альтернатива, противопоставленность двух антагонистических подходов к проблеме психосоматической связи психоаналитического и психофизиологического медленно назревала на протяжении всей первой половины нашего века, и в ней нашло свое выражение глубокое различие методологий, с позиций которых решался вопрос о влиянии духа на сому, эмоции на здоровье и болезнь. Мысль о влиянии на функции тела в условиях как нормы, так и патологии различных, в том числе наиболее сложных, форм нервной деятельности, включающих активность второй сигнальной системы, была для павловского подхода исходной. Указание на важность этих влияний было сформулировано Павловым как положение принципиального значения еще в 1883 г. при разработке им идеи нервизма (Характеризуя идею нервизма, этого подлинного, как стало ясно позже, ядра павловских представлений в их приложении к клинике, Павлов указывал, что нервизм - это "физиологическое направление, стремящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма" [1]). Однако обоснование этих представлений происходило в рамках павловского подхода с опорой только на физиологические категории, почти без какого-либо обращения как к рабочим понятиям к представлениям психологии. Конверсионные же толкования исключали на первых этапах своего развития апелляцию к физиологии как нарушающую их стиль и извращающую их логику, как неприемлемое обращение к "иной" науке, отнюдь, якобы, не необходимой для раскрытия природы и законов психосоматической связи.

В последующие годы каждое из этих направлений претерпело дальнейшую эволюцию. Но если развитие павловского подхода имело, в основном, прямолинейный, поступательный характер, обогащалось постепенно новыми более глубокими формами отражения действительности, новым видением, которое не требовало радикального пересмотра и, тем более, отказа от того, что было выявлено ранее, то преобразования конверсионной концепции и связанных с нею представлений оказались гораздо более противоречивыми и сложными. Здесь происходили и серьезные изменения и пересмотры и, что особенно важно, подвергались весьма подчас резкой критике понятия, которые, как оказалось, не поддаются четким определениям и не помогают поэтому углублению анализа даже при самых настойчивых попытках их рационального раскрытия.

Вряд ли уместно сейчас особенно задерживаться на том,какой широкий и глубокий характер имела предпринятая в рамках самой же западной медицины периода 60-х гг. критика ортодоксальных психоаналитических представлений, на которых долгое время основывался весь психосоматический подход (Яркая картина этой критики дана, в частности, в известном обзоре Диповского [7]. Цитируемые далее критические замечания почерпнуты, з основном, из этого обзора). В рамках этой критики подчеркивалось, что характерным для современного психосоматического направления является пересмотр преобладавших ранее узких представлений о психогенезе психосоматических расстройств; что признание сложности "психо-социо-биологических" детерминаций, определяющих болезнь и здоровье, постепенно все более замещает ранние "редукционистские" гипотезы, подсказанные ортодоксальным психоанализом; что важнейшей задачей психосоматического подхода на современном этапе является уточнение смысла используемых им понятий, устранение семантических и концептуальных двусмысленностей, которыми он изобилует. Указывалось, что психосоматическая медицина должна отказаться от "необузданного" ("frantic") стремления к выявлению психосоматических детерминаций соматических расстройств и обратиться в большей степени к таким проблемам, как неразрывная взаимосвязь психологических, биологических и социальных моментов, которая не только предрасполагает человека к болезням, но и противодействует последним; что чрезмерная концентрация внимания на интрапсихических конфликтах создает неадекватное, одностороннее представление о психике как о каком-то неисправимом болезнетворном агенте ("morbific agent"); что неправомерное расширение представлений о психогенезе соматических расстройств оттесняет на задний план важнейшую идею мультикаузальности, полигенетичности клинических синдромов и т. д. и т. п.

Уже одни только эти критические соображения, принадлежащие наиболее дальновидным теоретикам и практикам самой же психосоматической медицины, позволяют создать представление, насколько глубок кризис, потрясающий на сегодня основы с такими усилиями воздвигавшегося на протяжении десятилетий здания этой концепции. Подобное впечатление становится, однако, еще более отчетливым, если учитывается отношение психосоматической концепции к фундаментальным психоаналитическим категориям, хотя бы к тому же упоминавшемуся уже принципу психосоматической специфичности (специфичности связей между содержательной стороной переживания, спровоцировавшего возникновение болезни, и характером спровоцированного клинического синдрома). Высказывающиеся по этому поводу подчеркивают, что в последнее время "во все большей степени распространяется скептицизм по поводу методологической ценности идеи специфичности как объясняющей категории" (Липовскнй); что "идея специфичности, как она понималась до сих пор, устраняется" (Гительсон); что вызывает удивление натянутость, малая доказательность теоретических представлений о психологической специфичности как о факторе, определяющем развитие и локализацию рака (Гринкер), - и подобные мнения, сформулированные даже нередко более резким образом, отнюдь не малочисленны.

Было бы неправильным недооценивать положительное влияние, которое оказала на концептуальные основы западной психосоматической медицины эта сильная критическая струя. Если мы сопоставим, например, ранние, весьма наивные представления о принципах регрессии и конверсии, существовавшие в 30-х - 40-х гг. хотя бы у Ференчи, автора "Талассы", у Ранка или даже позже у Сола и Лайонса, выводивших генез и симптоматику дыхательных расстройств из стремления больного к возврату в ранние фазы онтогенеза [9], с пониманием, которое предлагается Энгелем и Шмалем [4], то легко подметим, насколько более интересным и глубоким, более тонким становится постепенно и сам принцип конверсии в ограничительном истолковании этих последних авторов (сведение роли конверсии к определению не существа, не качества органического синдрома, а только зоны, физиологической системы его преимущественного проявления и т. п.). В настоящее время происходит, по-видимому, вообще определенный отход психосоматики на Западе от проблем традиционного психоаналитического стиля и тем самым усиливается ее стремление к более 206 широкому охвату проявлений болезни, чем учет только зависимости последней от фактора бессознательного (Хорошее представление об этом сдвиге дают слова одного из видных теоретиков психосоматического направления, бывшего президента Американского психосоматического об-ва У. Грина: "Несомненно, возросшая строгость исследований помогает отделять существенное от несущественного. Но эти данные редко приводят к постановке адекватных новых проблем и к формулировке пригодных ответов... Я сомневаюсь, что ответы на наши вопросы будут получены в результате более глубокого изучения "бессознательного". Наиболее важное развитие в нашей области за последние 25 лет - это изменение теоретической перспективы. Оно выражается в повышении интереса не только к проблеме болезни, но и к проблеме здоровья... Сегодня уже не занимаются так много тягостными эмоциями вины и гнева как ускорениями болезни... Может быть больше всего дает понятие "coping", которое в общих чертах можно определить как то, что позволяет сохранять психологическую и физиологическую устойчивость, вопреки отрицательным эмоциям" [6]. Вряд ли можно не заметить, насколько отклоняется все это развитие мысли от канонов и традиционных интересов психоанализа и "классической" психосоматики и насколько оно приближается к кругу вопросов, все более активно разрабатываемых л за рамками психосоматической медицины).

И, однако, несмотря на все это, конверсионная концепция продолжает стоять перед непреодоленными трудностями, когда она пытается как-то систематизировать и обобщать накопленные ею данные. Ж. Валабрега было, во всяком случае, не так давно отчетливо сказано: "Механизм истерической конверсии от нас до сих пор ускользает" [8]. И весьма интересно, что причины этих трудностей многие даже из убежденных сторонников конверсионной трактовки видят в настоящее время в недостаточности знаний о биологических (а если говорить точнее, о физиологических) связях, существующих между нарушениями эмоциональными и нарушениями соматическими. "Любые рассуждения о механизмах, на основе которых комплекс "giving up - given up" (Трудно переводимое, используемое Энгелем и Шмалем условное обозначение зажного, по их мнению, психологического сдвига, имеющего часто патологические последствия. В структуру этого комплекса входят в качестве его основных компонентов переживания беспомощности и безнадежности) приводит к соматическим нарушениям, должны включать соображения по поводу его биологического аспекта" [4, 361]. Так, хотя и с большим запозданием и не в очень четкой форме, постепенно, по-видимому, в рамках самого психосоматического подхода созревает мысль о том, что на основе использования только психологических категорий раскрыть представление о природе психосоматической связи, - о ее механизмах, принципах, законах, - принципиально невозможно.

(6) Такой, если ее характеризовать, конечно, лишь в самых общих, грубых чертах, вырисовывается эволюция представлений о психосоматической связи, основывающихся на идее конверсии. Подход к проблеме этой связи, характерный для советских исследователей, также на протяжении последних десятилетий развивался, но, как мы это уже указывали, совсем иным образом.

Если мы попытаемся проследить основные идеи, двигавшие это развитие, то здесь на передний план выступает следующее.

В возможности прямого отражения в определенных клинических синдромах психологического содержания эмоционально напряженных переживаний у Павлова, при всех его расхождениях с Жане, сомнений, как мы это видели, не оставалось, хотя объяснение этого феномена было дано им без какого бы то ни было обращения к функции символизации. Такое общее понимание не исключало, что при достаточно массивном "обрастании" органического ядра синдрома функциональными наслоениями, - явление, как известно, отнюдь нередкое, - своеобразные формы прямой связи между синдромом, течением болезни, с одной стороны, и душевной жизнью больного, его осознаваемыми и не осознаваемыми психологическими установками, стремлениями, аффектами, с другой, можно наблюдать в отчетливой форме в клинике даже наиболее грубых органических расстройств. Особенно, общий характер течения органического процесса - "судьба болезни", ее прогрессирующее утяжеление или, напротив, ее регресс - оказывается весьма часто зависящим именно от этих функциональных компонентов страдания, способных маскировать и даже, на какое-то время, изменять направленность необратимых (в конечном счете) сдвигов собственно органического порядка. Именно отсюда - так хорошо знакомые каждому клиницисту "непонятные" ремиссии при заведомо прогрессирующих органических расстройствах или, напротив, трудно объяснимые утяжеления болезни при слабой выраженности и медленности развития ее органической основы, словом, все те особенности заболевания, которые невыводимы непосредственно из топики патологического процесса, из его патофизиологических, биохимических, иммунологических и других объективных характеристик.

Следует, однако, иметь в виду, что подобное отражение душевной жизни в болезни через функциональные компоненты синдрома - это отнюдь не единственная форма проявления эмоционального напряжения в динамике патологических процессов. Иногда, - а, возможно, и наиболее часто, - результатом напряженного переживания является органический сдвиг, не имеющий по своему характеру никакого отношения к психологическому содержанию переживаний. В таких случаях выступает на передний план закономерность зависимости последствий напряженных переживаний от функционально-морфологического состояния физиологических систем на момент переживания. Эта зависимость хорошо вписывается в концепцию т. н. "второго удара", по А. Д. Сперанскому, и можно было бы привести неограниченное количество экспериментальных и клинических доказательств того, что при избирательной преморбидной ослабленности (индивидуально приобретенной или унаследованной) определенной физиологической системы именно эта ослабленная система преимущественно вовлекается в патологический процесс, независимо от того, каким является психологическое содержание соответствующего эмоционального конфликта у человека или каков характер экспериментальной "сшибки" условных рефлексов у животного. Легко понять, насколько веским доводом в пользу не только существования, но и, по-видимому, даже преобладания психологически неспецифических отношений между эмоцией и синдромом являются подобные картины. Для скорее эффективных, чем глубоких идей "символизации", "языка тела" и т. п. в их рамках места, очевидно, не остается вовсе.

Даже если мы ограничимся сейчас, рассматривая связи, существующие между психологическими факторами и соматическими сдвигами, напоминанием только трех упомянутых выше их видов (псевдосимволика в условиях истерического расстройства; влияние на "судьбу" болезни функциональных компонентов, входящих в структуру органического синдрома; непосредственный органический отзвук душевного потрясения, возникающий по принципу "второго удара" в понимании Сперанского), то и тогда будет достаточно ясно, насколько сложна и внутренне противоречива проблема психосоматической связи. Но, конечно, этими тремя видами разнообразие существующих здесь отношений не ограничивается. Психосоматические отношения детерминации гораздо более полиморфны, и поэтому не удивительно, что и в западной и в советской литературе в последнее время во все возрастающей степени приковывается внимание к самым разным их аспектам.

Советскими исследователями недавно, например, обсуждался вопрос о весомости этих детерминаций, о роли, которую эмоционально напряженные переживания играют в провокации болезней, сопоставительно с другими этиологическими факторами. Как иллюстрацию выводов, к которым приводят подобные исследования, мы напомним докторскую диссертацию В. М. Губачева (1975). В ней было показано, что в ряду "факторов риска" острой ишемической болезни сердца "вес" фактора эмоционального напряжения превышает сумму "весов" остальных факторов, взятых совокупно. В материалах настоящей монографии представлена, с другой стороны, работа (Е. Я. Лунц, 1976), посвященная проблеме возможностей прогноза возникновения психосоматических расстройств и дополняющая в некоторых отношениях данные широко известных прогностических исследований Виттковера, Поллока, Вайнера с соавторами, Мирски и др. В результате этого исследования подтверждена и уточнена возможность прогнозирования, при определенных условиях, развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки на основе данных обследования, проводимого с помощью проективных тестов.

(7) Сказанное выше достаточно убедительно говорит в пользу практической важности исследования психосоматических отношений и фактической выполнимости подобных работ при существующем на сегодня уровне развития методик. Нет недостатка и в общих идеях, которые будут, по-видимому, направлять все это течение мысли в ближайшие годы. Мы хотели бы в заключение настоящей статьи коротко остановиться именно на этом особенно важном в плане дальнейших перспектив теоретическом моменте.

Концепция психологической установки Д. Н. Узнадзе смогла сыграть столь заметную роль в развитии советской психологии потому, что ею была предложена фундаментальная категория - понятие установки, - открывшая путь к пониманию наиболее сложной, наиболее труднопостижимой стороны поведения человека - активности и целенаправленности разных форм его деятельности. В теоретическом отношении круг вопросов, поднятых и заостренных Д. Н. Узнадзе еще в 20-х-30-х гг., предварил и облегчил постановку проблем, поставленных несколько позже другими выдающимися советскими исследователями: П. К. Анохиным и Н. А. Бернштейном, вошедшими в историю советской науки как создатели теории физиологии активности (Н. А. Б.) и концепции функциональных систем (П. К. А.), И. В. Давыдовским, который впервые в истории общей патологии поставил (в последних своих работах) основные категории этой дисциплины в связь с идеями психологии, А. Д. Сперанским, одним из наиболее талантливых учеников Павлова, стимулировавшим дальнейшее оригинальное развитие концепции нервизма.

Возникшие на основе всех этих родственных подходов тесно друг с другом связанные представления довольно быстро дали о себе знать и за рамками психологии, физиологии и общей патологии. Их проникновение в клинику, начавшееся еще в 50-х гг., шло широким фронтом, было стремительным и плодотворным. Основная идея, подсказанная ими в аспекте клиники, заключалась в указании на зависимость течения болезни от активности отношения больного к своему страданию, к собственному внутреннему миру и ко всей окружающей его объективной среде.

Следует сразу же уточнить, что в той или другой степени и отталкиваясь от разных исходных позиций шли к пониманию этой в высшей степени важной для клиники общей идеи на протяжении последних лет многие. Надо только уметь распознавать ядро этой идеи в представлениях весьма разного стиля, выражавшихся на разных концептуальных "языках". Если это ядро вычленяется, то отчетливо выступает взаимная близость таких, например, казалось бы разных явлений и высказываний, как "иммунитет нужности" (описывавшийся неоднократно феномен высокой сопротивляемости заболеваниям в условиях осознаваемого или неосознаваемого переживания субъектом своей необходимости для успешного выполнения высоко "значимой" для него деятельности при катастрофическом падении этой сопротивляемости после ослабления интенсивности подобного переживания); как опыты с психической и болевой травматизацией животного в условиях предоставления животному возможности активно отвечать движениями на повреждающий стимул и без предоставления такой возможности (было показано, что соматическая патология развивается в значительно более тяжелой форме у животных второй группы); как уже приводившееся выше указание У. Грина на решающее значение, которое имеет в преодолении болезни функция "coping" (активность, позволяющая сохранять психологическую и физиологическую устойчивость, вопреки отрицательным эмоциям) и т. д. Все это - экспериментальные и теоретические указания на какую-то нами пока еще, к сожалению, мало понимаемую, но весьма, по-видимому, важную в плане борьбы с болезнью роль общей "активности" (организма и личности), направленной на преодоление неблагоприятных внешних воздействий. Эффектное экспериментальное обоснование такого общего понимания было дано недавно В. С. Ротенбергом и В. В. Аршавским [3]. показавшими, что развитие соматической патологии у животного наблюдается лишь в ослабленной форме, если животное реагирует на травмирующие воздействия поведением активно-, а не пассивно-оборонительного типа. Значение, которое имеют исследования подобного рода для дальнейшего углубления этиопатогенетических представлений о природе психосоматических связей, очевидно.

Думается поэтому, что на настоящем этапе развития проблемы психосоматических отношений мы не только констатируем реальность психосоматических детерминаций, не только распознаем разные их формы, не только получаем возможность предвидения их следствий и тем самым управления ими, но в какой-то степени начинаем более глубоко понимать и определяющие их психологические закономерности, и реализующие их физиологические механизмы.

Остаются ли здесь темы для споров? Было бы недопустимым отрицать это. Реально ли суженное понимание конверсии, предлагаемое Энгелем и Шмалем (определение аффектом не существа, не природы соматического ответа, а только зоны его проявления, только его топических характеристик)? Если в клиническом синдроме не отражается конкретное психологическое содержание аффективного конфликта, тоне может ли в нем, тем не менее, однозначно звучать тип аффекта (т. е. то, что хронический страх, например, вызывает иные формы соматической патологии, чем хроническая тоска или хроническое раздражение)? Как следует толковать примечательный и лишь изредка принимаемый клиницистами вo внимание феномен "shift-синдрома", описанного голландскими авторами (возникновение вместо одной болезни, устраненной в результате терапевтических усилий, какой-то другой, выявляющее скрытую психогенную, по мнению некоторых исследователей, обусловленность подобных клинических картин)? Наконец, вопрос особенно для нас важный: идентичны ли влияния, оказываемые на сому осознаваемым и неосознаваемым эмоциональным напряжением - душевным конфликтом, который ясно предстоит сознанию его субъекта, и противоречием мотивов, вытесненных в бессознательное?

Надо прямо сказать, что во всем этом мы еще очень плохо разбираемся. Как отзвук исходных идей Фрейда существовало одно время представление, по которому разрушает здоровье, главным образом, вытесненное. Мы знаем теперь, что это далеко не так. И осознаваемое эмоциональное напряжение может обуславливать катастрофические сдвиги. Но существует ли какая-то специфичность в действии каждого из этих факторов, остается пока не ясным. Все эти важные темы для дальнейших дискуссий, в которых последнее слово будет сказано, надо думать, еще не скоро.

(8) В настоящем, пятом, тематическом разделе монографии представлены сообщения, с очень разных сторон освещающие проблему проявления осознаваемых и неосознаваемых психических факторов в клинике.

В первой статье, M. М. Кабанова, обсуждаются общие принципы психотерапевтических и реабилитационных мероприятий. Вводя понятие т. н. психологической модели ожидаемых результатов лечения, автор раскрывает значение этой модели как важного терапевтического фактора, влияющего на "внутреннюю картину" болезни, на процесс и результаты врачебных воздействий.

А. Каценштейн, один из ведущих психотерапевтов ГДР, рассматривает в своем сообщении отношения, существующие в психической деятельности между ее осознаваемыми и неосознаваемыми компонентами. Сообщение можно рассматривать как принципиальное теоретическое обоснование системы традиционно применяемых терапевтических мероприятий. Автор связывает свой анализ с идеями школы Д. Н. Узнадзе.

Затем приведен цикл статей иностранных авторов, освещающих разные аспекты психосоматической проблемы: Г. Поллока (дающего в двух статьях глубокий анализ психосоматического принципа специфичности); Э. Виттковера и Г. Уорнса (краткий обзор истории психосоматической проблемы); Г. Аммона (прослеживающего зависимость подверженности психосоматическим заболеваниям от травмирующих переживаний раннего детства, особенно - от отклонений, происходящих в системе ребенок - мать); Г. Вайнера (связывающего психосоматическую проблему с более широким вопросом о принципах психофизической связи вообще).

В статьях (Г. Поллока. одного из ведущих теоретиков и практиков американской психосоматической медицины, возглавившего после кончины Г. Александера руководство Чикагским психоаналитическим институтом, подвергаются интересному и глубокому анализу основные методологические проблемы психосоматического клинического подхода. Автор справедливо указывает на важную роль, которую в развязывании болезни играют т. н. психодинамические констелляции (конфликты и первичные защиты), т. н. "onset - ситуация" ("объективные преморбидные условия"), факторы предрасположения, степень уязвимости и т. п. В несколько меньшей степени им подчеркивается роль "позиции" заболевающего в отношении окружающей его среды и близящейся клинической катастрофы: степень характерного для него сопротивления неблагоприятным обстоятельствам, сила его психологической установки на здоровье, выраженность в его поведении активного поиска оптимальных ситуаций. Между тем, в работах советских исследователей, выполненных как в экспериментах на животных (сопоставление заболеваемости животных с преобладанием пассивно-оборонительных и агрессивно-наступательных реакций на травмирующий стимул), так и на людях, была показана исключительно важная роль именно этих последних моментов, способных при их достаточной выраженности нейтрализовать эффекты действия даже мощных ансамблей патогенетических факторов [см., например, 3]. При разработке этой проблемы советские исследователи опираются на упрочившиеся в нашей литературе идеи т. н. "физиологии активности" Н. А. Бернштейна, и это создает для них ценные возможности углубления анализа.

Представление об особенностях современного психосоматического подхода в клинике в его западной интерпретации дается также в статье Э. Виттковера (Канада) и Г. Уорнеа (Ирландия). Небезынтересно, что весьма компетентные авторы этой статьи, являющиеся сторонниками психоаналитического подхода, вместе с тем указывают: "наше предположение, что психосоматические нарушения будут легко устранимы с .помощью психоанализа и других форм психотерапии, не оправдалось". В сообщении президента западногерманской Академии психоанализа Г. Аммона поставлена практически важная проблема психодинамики бессознательного в случае психосоматической болезни. Автор рассматривает .методологические аспекты этой проблемы. Своеобразным философским дополнением к этим сообщениям о психосоматических подходах в клинике является статья Г. Вайнера (США), в которой обсуждаются и некоторые принципиальные проблемы теории детерминизма.

Упомянутые выше статьи составляют логически как бы первый подраздел пятого раздела, затрагивающий общие вопросы методологического порядка. Последующие работы этого раздела имеют более специальный характер.

Так, в статье Ф. Б. Березина рассматриваются механизмы, позволяющие устранять проявления расстройства психосоматических отношений, вызываемого тревогой, причины которой ее субъектом не осознаются. Автор показывает, что эти механизмы связаны с включением процессов интрапсихической адаптации (разновидности психологической защиты). В уже упоминавшейся статье Е. Я. Лунц обосновывается возможность прогноза развития психосоматических заболеваний при учете данных обследования, проводимого с помощью проективной методики.

Следующий цикл сообщений советских авторов (Э. Г. Симерницкая, М. В. Сербиненко с соавт., А. М. Вейн с соавт., Э. С. Бейн, Е. Ю. Артемьева с соавт.) возвращает нас к уже рассмотренной (в III тематическом разделе) проблеме особенностей функциональной активности доминантной и субдоминантной гемисфер мозга, но здесь эта проблема рассматривается преимущественно в клиническом аспекте, с определением синдромов, характерных для разной топики поражений. Этот цикл завершается статьей Э. И. Канделя, в которой обобщены клинические факты, относящиеся к проблеме локализации сознания и осознания.

Далее следуют сообщения, затрагивающие различные вопросы психотерапии неврозов с обращением особого внимания на выступающие при этом механизмы психологической защиты и осознания вытесненного (В. Е. Рожнов с соавт., Р. А. Зачепицкий с соавт., А. Е. Свядощ). Развитое в них понимание заметным образом отличается от трактовки сходных тем зарубежными авторами - Б. Мульдворфом (Франция), А. Сольнитом (США), Р. Роджерс (США), ставящими акценты на особой роли в патогенезе невротических состояний переживаний раннего детства, на подавлении агрессивных устремлений, на специфических аффективных отношениях, возникающих в рамках малых социальных групп. Этот цикл статей завершается имеющим особое значение сообщением Д. Мармора (США) "Осознаваемые и неосознаваемые факторы в психотерапии".

Статья Д. Мармора представляет особый интерес в связи с обобщенностью и некоторыми характерными тенденциями представленного в ней подхода. Автор с самого начала подчеркивает условность понятия "бессознательное", необходимость рассмотрения этого термина как обозначающего лишь особое качество определенных форм психической деятельности, а не некую активность sui generis, некую специфическую мозговую функцию ("the unconscious"). Нетрудно подметить здесь несколько неожиданную близость к пониманию, неоднократно высказывавшемуся и в советской литературе.

Далее Мармор уточняет представление о роли бессознательного в психотерапевтическом процессе. При этом, однако, он не столько обращается к априорно постулируемым бессознательным компонентам душевной жизни больного, сколько отправляется от предварительно предпринимаемого им исследования психологической структуры психотерапевтической ситуации, трактуемой как своеобразная динамическая схема, в которой психологические воздействия, происходящие на основе обратных связей (не только врач воздействует на больного, но и больной на врача), не всегда в достаточной степени и больным, и врачом осознаются.

Анализ психологической структуры психотерапевтического процесса, производимый Мармором, оригинален и имеет широкий характер, относясь к разным методам психотерапевтического воздействия. В качестве наиболее важных компонентов этой структуры, от которых зависит психотерапевтический эффект, Мармор вычленяет, прежде всего, установление адекватных эмоциональных отношений в системе "врач - больной" (это - основная матрица", предваряющая и предопределяющая все остальное); инициальное снижение аффективной напряженности у больного, возникающее уже в силу самого факта его обращения к врачу, на сочувственную помощь которого он надеется; "познавательное обучение" ("cognitive learning") больного, происходящее путем предъявления ему новой информации и создания у него на этой основе новой системы отношений, новых психологических установок к окружающему ("операциональное обуславливание", при котором в качестве "подкрепления" выступает эксплицито или имплицито "одобрение" - "неодобрение" со стороны психотерапевта); "социальное обучение" больного (если пользоваться термином Миллера и Долларда) или его "идентификация" (в психоаналитическом понимании) с врачом; убеждение с элементами суггестии и ряд других сходных видов психологического воздействия.

Поскольку некоторые из этих форм активности остаются неосознанными их субъектом, очевидно, тем самым широко раскрывается возможность проникновения бессознательного в структуру психотерапевтического процесса. Мармор видит экспериментальное обоснование общего излагаемого им понимания не только (как об этом можно заключить по используемой им терминологии) в концепции "лечения поведением" ("behavior therapy"), он апеллирует также к старым экспериментальным работам широко известного советского исследователя А. Р. Лурия. В целом же весь этот подход с характерной для него сложностью и в какой то степени эклектичностью весьма показателен для новейшей эволюции психотерапевтической мысли на Западе, позволяющей последней занять, во всяком случае, нетрадиционное отношение к психоаналитическим психотерапевтическим схемам.

В заключительной части раздела представлены статьи, затрагивающие проблему роли осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятельности в клинике истерии и психастении (В. М. Блейхер с соавт.), шизофрении (В. Иванов, С. М. Лифшиц с соавт., А. С. Спиваковская), состояний ипохондрических (И. В. Баканова с соавт.) и пресуицидальных (Д. Д. Федотов). Завершается эта серия сообщений статьей Г. С. Васильченко о проявлениях активности бессознательного в условиях сексуальной патологии.

И как своеобразный "эпилог" звучат сообщения, посвященные важной при любом специальном подходе общей теме психологии межперсональных отношений: статья А. Е. Личко о психологии отношений как об особом теоретическом направлении, сложившемся в рамках советской психологической науки под воздействием идей и трудов В. Н. Мясищева. статья М. Сапира (Франция), в которой заостряется вопрос о неосознаваемых отношениях, возникающих в системе "врач - больной" и статья Р. Лангса (США), касающаяся развития идеи трансфера после Фрейда.