109. О проявлениях бессознательного в психиатрической симптоматике и необходимость учета этого фактора в психотерапии. В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, И. Я. Завилянский

Киевская психоневрологическая больница, лаборатория патопсихологии

1. На протяжении последних десятилетий накопились научные факты и появились исследования, показывающие слабые стороны фрейдизма. Тем не менее, и в наше время довольно широко представлено мнение о том, что теория Фрейда это единственная, якобы, теория бессознательного.

Советская психиатрия отвергает доктрину фрейдизма и не идет на компромиссы с его методологией, отрицая эклектические попытки сочетать психоанализ с диалектико-материалистическим подходом к проблемам психопатологии. Советские исследователи, как и многие зарубежные психиатры, отмечают произвольный характер фрейдистских построений, сомнительную эффективность психоаналитической терапии и усматривают вред психоанализа в биологизации им социальных проблем и маскировке истинных причин социальных явлений. Всю трудно-представимую сложность отношений между сознанием и бессознательные Фрейд свел к одной лишь динамической тенденции - к функциональному антагонизму между ними. Это нашло свое отражение в психоаналитическом учении о "вытеснении" и символике, во многом исказившем представления о подлинном характере неосознаваемых форм высшей нервной деятельности.

В противоположность Фрейду и его последователям, советскими психологами (мы говорим прежде всего о многолетних исследованиях Д. Н. Узнадзе и его сотрудников) был найден путь для адекватной научной разработки концепции бессознательного - была создана теория неосознаваемых психологических установок [10; 12; 13]. Д. Н. Узнадзе говорил об установке, как о специфическом состоянии, предваряющем появление определенных актов сознания. Состояние установки возникает не только в условиях известного модельного эксперимента (иллюзия Шарпантье), но неизмеримо шире, выступая как важнейший, функциональный компонент всякой приспособительной деятельности.

Понятие установки на длительном пути его развития не было однозначным. Оно сближалось с понятием "готовности", отождествлялось с идеей динамического стереотипа, трактовалось как "модус" и ныне рассматривается как фактор психофизиологического регулирования деятельности. Функцией установки является не только создание "предрасположения" к еще не наступившему действию, но и, как это подчеркивает Ф. В. Бассин, "актуальное управление уже реализующейся реакцией (или сенсорным отражением)" [2, 51].

Для психотерапевта проблема взаимоотношений между выработавшейся в процессе жизненного развития человека установкой и сознанием имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Выражение Д. Н. Узнадзе "...обычно эти установки не сознаются" и его же положение о том, что воля является фактором, выбывающим актуализацию установки, дали Ф. В. Бассину повод построить такое убедительное рассуждение: "Если воля актуализирует (т. е. выражает в поведении) установки к "воображаемой деятельности", установки, "найденные целесообразными", то можно ли сомневаться в том, что информированность субъекта о подобных установках предваряет во времени объективные эффекты регулирующего влияния этих установок на поведение" [1, 47]. Допущением принципиальной неосознаваемости установок, по мнению Ф. В. Бассина, наносится тот ущерб, что выпадает узловой момент в понимании деятельности, "как процесса, определяемого и сознанием и бессознательным, - переходов, превращения неосознаваемых установок в осознаваемые и наоборот" [1, 51]. Таким образом, подчеркивается очень важный для теории сознания "факт регулируемости психологических установок сознательной волей человека" (там же). "Если понимать под установкой состояние, обусловленное организацией предшествующего опыта и приводящее к регулированию последующего поведения, то нет ни логических, ни фактических оснований, - пишет Ф. В. Бассин, - полагать, что подобное состояние не может быть и осознаваемым" [2, 229].

В медицинской литературе термин "установка" не был однозначным. Так, в физиологическом аспекте П. К. Анохин (в выступлении на дискуссии по проблеме установки в 1955 г.) рассматривал установку с позиций концепции акцептора деятельности, сближая ее с понятием возбуждения "опережающего" типа. В психотерапии принято говорить об установках чисто эмпирически, как о состояниях, связываемых с перестройкой отношений больного. В экспериментально-психологическом плане, в соответствии с теорией Д. Н. Узнадзе, об установке говорится как о состоянии, предваряющем появление определенных фактов сознания, определяющем тенденцию к известному содержанию сознания.

Н. В. Иванов характеризует установку в психотерапии "не как состояние готовности к конкретному психическому акту, а как состояние, определяющее направленность ряда переживаний или поступков больного" [5, 78]. Автор делает попытку выделить "установки личностного плана", отражающие основные тенденции личности [6]. Говоря об этапах психотерапевтического процесса, Н. В. Иванов, как и В. С. Мерлин, отмечает, что на первом этапе разъясняющие и ободряющие указания врача больным не воспринимаются всерьез и понимаются им как формальное выполнение врачом своих обязанностей. Затем выделяется другой этап - решительного перелома, когда прежние указания психотерапевта становятся действенными для больного и он "с исключительной облегченностью начинает осуществлять противоположное поведение". По Н. В. Иванову, с этого момента психотерапевт констатирует возникновение новой установки у больного, а именно, установки на выздоровление. Для И. В. Иванова это - личностные установки, вариантами которых являются установки, связанные с эмоциональным отношением личности к тому или иному объекту или кругу явлений, а также установки, связанные с возникновением определенных интересов личности, и установки мировоззренческие, определяющие наиболее значимые, основные направленности личности. В обеих упомянутых выше работах предпринимается, таким образом, интересная попытка рассматривать эффект психотерапевтического воздействия с позиций концепции установки. В теоретическом и практическом отношении важно раскрытие характеристики этапности психотерапевтического процесса, о которой говорил и В. Н. Мясищев [7]. Обе работы свидетельствуют о значении созревания установки в развитии личности.

По мере углубления психотерапевтического процесса вместе со смягчением значимости для больного психической травмы исчезают симптомы, образующие весь клинический ансамбль. Эта эволюция совершается одновременно с формированием нового отношения больного к болезни. Д. Н. Узнадзе, применив принцип установки в целях раскрытия закономерностей развития личности, обнаружил, что симптомокомплекс динамических особенностей установки изменяется вместе с перестройкой структуры и направленности личности. Он говорил, что установка имеет и психологическое содержание, не менее значимое, чем ее динамические особенности.

Отношение больного к болезни и ее симптомам имеет исключительно большое значение для психотерапевта, который часто формирует у больного, незаметно для последнего, новые установки. Стимулируя его желание выздороветь, психотерапевт понимает, что оно становится саногенным, если принимает форму "подлинной установки". Активную работу сознания подкрепляет вербальный материал психотерапевтического процесса и потенцирует эмоциональный климат психотерапевтических ситуаций новой системой мотивов, целей и потребностей личности больного. Здесь надо отметить, что "желание" выздороветь остается чисто вербальным до того момента, пока оно не превратится в установку, пока оно не интериоризируется, не захватит систему главных мотивов личности и не актуализирует физиологические механизмы, нервные процессы, связанные с неосознаваемыми формами высшей нервной деятельности.

2. Анализ сновидений, производимый с учетом их неосознаваемой детерминированности, позволяет врачу при достаточном знании объективного и субъективного анамнеза больного, определять его личностные тенденции, понять психологическую ситуацию, в которой этот больной пребывает. В этом отношении может быть приведено, как пример, сновидение наблюдавшегося нами больного, который впал в депрессивное состояние после того, как, оставив жену, сошелся с другой женщиной. Ему снится, что он едет со своей новой женой к родителям в деревню. Он ощущает какую-то неловкость и обеспокоен предстоящей встречей с родителями, людьми религиозными и твердых жизненных правил. Вдруг, взглянув на свои ноги, он замечает, что он босой. На этом он с неприятным чувством просыпается. В этом сновидении отражено опасение больного, что он будет осужден родными. То, что он замечает, что он босой, говорит, как это выясняется в психотерапевтической беседе, о том, что он поступил как "босяк" (в его кругу босяком и разгильдяем назывался человек, ведущий предосудительный образ жизни). Отсюда видно, в частности, как важны комментарии, которыми больные сопровождают рассказ о своих сновидениях.

Другой наблюдавшийся нами больной - научный работник, лечившийся по поводу психастении. Его сновидение: он присутствует на конференции, где должен выступить с докладом. В курительной комнате, совмещенной с туалетом, больной встречает своего друга, с которым прежде работал в соавторстве. Разговаривая с ним, больной вдруг замечает, что его белый халат запачкан. Друг указывает больному, что запачканы не только халат, но и обувь и брюки. Больной просыпается с неприятным чувством. Можно думать, что в этом сновидении отражена тенденция не готовить доклад на предстоящую конференцию. Дав согласие выступить, больной вскоре пожалел об этом, В дальнейшем о" работал, полный сомнений относительно качества доклада, посвященного теме, далекой от его научных интересов. В этом случае, как и в предыдущем, сновидение больного символически отразило сложную для больного жизненную ситуацию.

Касаясь символики сновидений, можно говорить о присущей им функции деабстрагирования, проявляющейся в том, что отвлеченные понятия получают в них конкретно-образный характер. Может ли быть раскрыт символизм сновидений с не психоаналитических позиций? Анализ символики сновидений И. Е. Вольпертом [4] был проведен с позиции учения А. А. Ухтомского [11] о доминанте. Обычно в осуществлении высшей нервной деятельности участвует целая иерархия доминант различного уровня и содержания. А. А. Ухтомский писал о высших корковых доминантах, определяющих психическую деятельность человека, будучи локализованными в подсознательном, и усматривал в них тот физиологический механизм, который Фрейдом и его школой трактовался как "психические комплексы".

В этом положении А. А. Ухтомского как бы сближается физиологическое понятие "доминанты" с психоаналитическим понятием "комплекса". Ф. В. Бассин в "Проблеме бессознательного" рассматривает доминанту как "важный элемент физиологического механизма установки". Господствующая доминанта не только тормозит посторонние для нее функции, но она же и привлекает к участию в своей работе энергию различных раздражений, не имеющих прямого к ней отношения. При ослаблении господствующей доминанты может давать о себе знать латентная доминанта, которая в своей заторможенности вовсе не осознается, но своим аффективным зарядом влияет на психическое поведение своего носителя и подчас даже вторгается в деятельность второй сигнальной системы, т. е. в мышление. Исходя из того, что физиологической основой бессознательного является в основном иерархия доминант, скрытых, заторможенных либо приторможенных господствующей, осознанной доминантой, можно полагать, что доминанты - это та сила, которая в сновидениях соединяет в нечто целостное самые разнородные элементы пережитых в прошлом впечатлений.

Аффективность в сновидениях действует как качество доминанты, притягивающей в сферу своего влияния различные возбуждения. Сновидения - продукт чаще всего не одной, а нескольких доминант, объединяемых в них лишь отдельными деталями. Эти детали и приобретают значение намеков на то целое, из которого они взяты, т. е. значение символов целого. Символы в сновидениях - это случайные "обломки", "осколки" доминант в сонном сознании. Это образы, возникшие на "боковых" по отношению к доминанте (глубоко заторможенной) путях. Следы, казалось бы, случайных, образующих периферию доминанты образов, будучи активированными, и образуют те подчас вовсе непонятные символы, которые ярко выступают в сновидениях.

Для психологического анализа сновидений в процессе психотерапии необходимо знание больного, достигающееся собиранием полноценного объективного и субъективного анамнеза, сведений об особенностях жизненной ситуации больного, его личностных свойствах и о характерных для него отношениях с окружающими. Какие бы то ни было претензии на непогрешимость при истолковании сновидений лишены оснований. Психологическое раскрытие содержания сновидений всегда гипотетично. И. Е. Вольперт говорит [4] о "разночтении" материалов сновидения, однако этим не обесцениваются попытки понять сновидение психологически.

3. Психоаналитические воззрения на конфронтацию между сознанием и бессознательным способствовали формированию понятия о "психологической защите". Травмирующие психику переживания порождают феномены, цель которых - предотвращение клинически проявляющихся следствий психогении. Так возникли представления о механизмах "сублимации", "вымещения", "проекции", "рационализации", "вытеснения" и др. Т. Шибутани [14] считает, что защитные механизмы связаны в основном с процессами восприятия и символизации. "Вытеснением" исключается из сознания импульс, возбуждающий тревогу и напряжение. Образование противоположной реакции, когда неприемлемая для сознания тенденция изменяется без опознавания этого на полярно-противоположную, также относится к механизмам "психологической защиты", как и "проекция", при которой неосознаваемый импульс или чувство переориентируется на другой, более доступный, объект (например, когда человек переносит свои нежелательные черты на других людей). Под "сублимацией" понимают бессознательную попытку превратить социально-неприемлемый импульс в социально-приемлемый. В этих случаях происходит как бы переключение энергии из одного русла в другое. При "рационализации" мы встречаемся с тенденцией рассудочно обосновать неадекватное стремление или идею. При этом нелепые, неясные или неуместные поступки истолковываются так, чтобы они казались адекватными и пристойными. Защитные механизмы как бы призваны обеспечить устойчивость личному самосознанию в условиях, когда ему угрожает психический конфликт.

В последующие годы "психологическая защита" многими рассматривается как повседневно применяемый психологический механизм, вступающий в действие при столкновении аффективно окрашенных психологических установок. Проявления "психологической защиты" определяют динамику как неосознаваемых, так и смутно осознаваемых переживаний при различных психологических конфликтах. Способность к "защитной психической деятельности" послужила основанием для Ф. В. Бассина, В. Е. Рожнов а и М. А. Рожновой говорить о личностях, "хорошо психологически защищенных" и "плохо психологически защищенных", и связать начало ряда патологических процессов с предварительным распадом системы "психологической защиты".

Знание механизмов "психологической защиты" крайне важно для целей психотерапии, направленной на нейтрализацию психической травмы. Можно думать, что именно "плохо психологически защищенные" не обладают способностями развивать защитную психологическую активность, либо же, что эта активность может принимать у них формы психопатологического характера. В этом отношении представляют интерес наши наблюдения над лицами, определяемыми как тревожно-мнительные или психастеники. Помимо навязчивых образований символического характера, у психастеников наблюдается явление своеобразной рационализации - психастеник, которому приходится предпринять какое-либо действие, предъявляющее определенные требования к его личности (например, к его активности, смелости, решительности), "заранее знает", что это действие не следует осуществлять, "потому что ничего не выйдет". Так проявляется и развивается инертность, мизонеизм психастеника.

Исследуя навязчивые ритуальные симптомообразования при психастении, можно рассматривать их как своеобразные меры психологической защиты. Особенно четко это выступает в рамках своеобразных ананкастных развитий, где ритуальные действия носят символико-магический характер. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная 22-х лет страдает навязчивым мытьем рук. Кроме того, она совершает навязчивые действия; взяв в руки бумагу (безразлично какую - полученное письмо, обертку, записку, счет и т. п.), она испытывает непреодолимую потребность разорвать ее на мелкие кусочки, что и делает обычно. Карманы ее одежды постоянно полны обрывками бумаги. Сначала она рвет бумагу три раза, затем снова троекратно и опять, пока она не останавливается на какой-то цифре, кратной трем. Так как на работе больная имеет дело с бумагами, а рвать их не может из-за опасения привлечь внимание сотрудников, то прежде, чем прочесть полученную бумагу либо отправить ее по назначению, она трижды проводит языком по нёбу. Иногда это действие она производит до тех нор, пока не останавливается на какой-нибудь цифре, кратной трем. В анамнезе у больной - на протяжении последних лет неблагоприятно для нее заканчивавшиеся взаимоотношения с молодыми людьми. Трое молодых людей, которых она считала своими женихами, оставили больную и женились на других девушках. Заболевание началось с навязчивого мытья рук, затем симптом иррадиировал - появилось навязчивое оперирование с бумагами. Больная, обладая интеллектом выше среднего, сама объясняет свое отношение к цифре "три" тем, что у нее было "три жениха", как она иронически называет молодых людей. Цифра "три" для нее магическая - она предохраняет от смерти, т. к., по словам больной, после ухода третьего жениха было желание покончить с собой.

Психотерапевтический анализ состояний больных с навязчивыми симптомами нередко обнаруживает, что навязчивая аритмомания скрывает за собой "магические" представления и служит защитой от тревоги. "Магическое" в этих случаях - это количество повторений навязчивого ритуала. Цифре 5 или 7 и др. приписывается магическое значение, как это нередко наблюдается у суеверных людей, утверждающих, например, что для устранения нежелательных последствий страшного сновидения надо трижды сплюнуть и т. п. Защита, добываемая ритуально-навязчивым действием, проявляется в том, что, выполнив это действие, носитель навязчивости успокаивается, у него ликвидируется тревога.

Замечено, что в периоды больших тревог, волнений у психастеников усиливаются проявления навязчивости. Это проявляется в учащении навязчивых действий, в обрастании их новыми навязчивостями - получаются, если можно так выразиться, своеобразные ананкастные молитвы, обращенные к судьбе, к мистическим силам, которые символически-навязчивыми действиями призываются к защите. Эта целевая направленность навязчивых действий во многих случаях не скрыта от их носителя. В подобных случаях неосознаваемым остается их патогенез, но их направленность находится целиком в сфере сознания. Это заставляет ананкаста стыдиться своей навязчивости, всячески, ее маскировать. И если на стереотипном действии больного шизофренией, напоминающем порой навязчивость психастеника, лежит печать аутизма, инертности, аутистического расщепления, то навязчивое действие психастеника отражает патологическую мотивацию этого больного, сближающую его с суеверным человеком, испрашивающим благоволение у судьбы. Опыт клинического наблюдения показывает, что интеллектуальный уровень подобных больных может быть даже высоким, эти больные могут обнаруживать весьма трезвые суждения в отношении новых жизненных проблем и в то же время в отношении своих навязчивостей они проявляют себя как дети, считающие, что учитель сегодня их не вызовет, если они будут идти в школу не по левой, а по правой стороне улицы и если они свой завтрак отдадут собаке. И в этих случаях, как и при навязчивых ритуалах, обнаруживаются поиски защиты, принимаются "меры защиты", и поэтому можно сказать, что ритуальные навязчивые действия психастеников выступают в качестве меры, если не психологической, то психопатологической защиты.

4. Известно, что в клинике истерических реакций во многих случаях можно говорить о существовании логических связей между особенностями психогенно-травмирующей ситуации и характером функциональных нарушений. Это мы наблюдаем в особенности в случаях т. н. конверсионной истерии. Симптом здесь насыщен символическим содержанием, нередко отражающим психогенную ситуацию. В таких случаях симптом психологически "понятен", его оформление доступно психологическому анализу. Так, например, истерический парапарез может возникнуть при необходимости бегства в условиях психогенной ситуации, истерический амавроз своим появлением отражает тенденцию - "глаза бы мои не видели". Рассматривая такого рода случаи, можно сказать, что психогения отражается символическим симптомообразованием, для этого используются конкретные образы соматического характера без осознания указанной связи между ними и особенностями конфликтной ситуации.

С символическим симптомообразованием мы встречаемся и в клинике психастении, обычно противопоставляемой истерии. Так, навязчивые симптомы у психастеников, как уже указывалось, тоже нередко имеют символический характер. В одних случаях эта символика навязчивого симптома понятна больному, в других - не понятна. За такого рода навязчивостями почти всегда скрывается страх, что если какое-либо действие не будет выполнено, то случится несчастье либо с самим больным либо с кем-то из его близких.

В патофизиологическом аспекте различный характер символического симптомообpазования при истерии и психастении можно объяснить теми особенностями высшей нервной деятельности при этих заболеваниях, на которые в свое время указывал И. П. Павлов [8; 9]. При истерии функциональная патология разыгрывается в первой сигнальной системе, системе конкретных образов, а при психастении мы имеем дело с преобладанием второй сигнальной системы над первой. Именно этим можно объяснить то, что символика психастеников образуется преимущественно в сфере понятийного мышления, в плане навязчивых идей. И даже там, где речь идет о навязчивых действиях, ритуальный характер которых не вызывает сомнений, эти действия имеют за собой "понятийную подоплеку".

Нередко у больных с истерическими реакциями мы обнаруживаем такие особенности реагирования, которые могли бы быть охарактеризованы как рудиментные псевдодементности. Термином "рудименты" подчеркивается то, что, взятые сами по себе, эти особенности реагирования не дают оснований характеризовать больных как псевдодементных. Больные эти упорядочены в поведении, ориентируются в собственной личности и окружающем, но, вместе с тем, они проявляют черты, позволяющие трактовать их как зачаточные симптомы псевдодеменции, не получившей полного клинического развития. Это сказывается в позиции больных при исследовании их психического статуса, в "непонимании" вопросов, в переспрашиваниях, в тенденциях отвлекаться от основной темы беседы, в уходе от ответов на задаваемые вопросы. Черты подобного реагирования проявляются не только в диалоге, но и в поведении. При общеизвестной тенденции истериков привлекать внимание мимикой и поведением, больные могут вести себя так, что создается впечатление об игнорировании ими нарушений. Так, например, при астазии-абазии больной не только не жалуется на то, что он не может ходить, но ведет себя так, словно в его заболевании нет ничего особенного. Такой больной может говорить врачу о беспокоящей его головной боли, но умалчивает о невозможности самостоятельно передвигаться. При необходимости исследовать реакцию зрачков на свет такой больной при первых попытках врача это сделать как бы невольно закрывает глаза или закатывает вверх глазные яблоки, хотя при этом он всем своим видом стремится показать врачу, что идет навстречу его желанию исследовать зрачки. Нередко в процессе беседы больной уходит в сторону от предлагаемого вопроса, отвечает мимо него.

Если в развернутых картинах псевдодеменции явление "мимо речи" резко выражено в диалоге, то в случаях "малой истерии", которую мы сейчас имеем в виду, этот симптом лишь едва намечен, однако он несет в себе элементы, присущие истерическим реакциям. Этот симптом наблюдается в связи с психогенией, отличается целенаправленностью и "условной желательностью" для больного. Если в случаях развернутых картин псевдодеменции целенаправленность истерической симптоматики выступает очень ярко и воспринимается неискушенным наблюдателем как притворство, то в рудиментарном виде симптомы эти выступают не резко и оцениваются как уход от ответов собеседнику, нежелание подвергнуться исследованию. В этих случаях можно видеть смысловую детерминированность реакций больного и за их проявлениями заметить просвечивание латентной установки на актуальную ситуацию. Влияние латентных установок выступает здесь в завуалированной форме. И нет надобности пользоваться психоаналитическими категориями для объяснения этого явления. В случаях, о которых идет речь, установка проявляется неосознанно и отражает расхождение между требованиями, предъявляемыми актуальной ситуацией, и скрытыми мотивами. Психическое состояние больного включает в себя и неосознанные тенденции, продолжающие существовать в форме установок.

Клинический тщательный анализ психогенных симптомообразований позволяет, таким образом, выделить в них проявления неосознаваемых форм высшей нервной деятельности, учет которых, при их адекватной психологической и патофизиологической интерпретации, необходим для рационального построения психотерапевтического процесса.