111. Взаимоотношения сознательного и бессознательного при шизофрении. С. М. Лившиц, Е. И. Теплицкая

Киевская городская клиническая психоневрологическая больница им. И. П. Павлова

Психическая деятельность человека проявляется в осознаваемых и неосознаваемых процессах, находящихся в определенных взаимоотношениях друг с другом. Эти отношения нередко считают антагонистичными и конкурирующими; предполагается, что бессознательное препятствует работе сознания, а сознательные процессы блокируют выявление бессознательного. Однако, как справедливо отмечает Ф. В. Бассин[1], между сознанием и бессознательным имеются и синергические взаимоотношения. Бессознательное обусловливает внутреннюю согласованность актов поведения. Без предваряющей бессознательной деятельности была бы невозможна сознательная. Между стимулом к деятельности и конечным результатом последней имеется целая цепь процессов бессознательной активности, каждое звено которой вытекает из предыдущего звена и определяет последующее. Бессознательное рассматривается также как отражение воздействий, испытанных субъектом ранее. Следы этих воздействий сохраняются латентно, создавая определенные тенденции реагирования, направленность действий и поступков, участвуя в формировании содержания сознания, т. е. выполняя функции того, что Д. Н. Узнадзе и его школа определяют как психологическую установку [2; 9; 12; 21; 22].

В процессе клинического изучения 380 больных с начальным проявлениями шизофрении и экспериментального психологического и физиологического исследования 160 больных шизофренией на разных этапах развития шизофренического процесса мы могли отметить две характерные тенденции нарушения взаимоотношений сознательного и бессознательного. С одной стороны, у больных отмечалось усиление неосознаваемых влияний на психическую деятельность, с участием этих влияний в формировании клинических симптомов. С другой - наблюдалось привнесение сознательного компонента в автоматизированные и неосознаваемые в норме проявления психической активности. Эти тенденции отражали свойственные шизофрении диссоциацию и снижение "уровня бодрствования", которые мы постоянно отмечали в своих исследованиях.

Подобные расстройства организации мозговой деятельности могут объяснить отмечавшееся нами у больных шизофренией (преимущественно в начальных стадиях заболевания) оживление следов перенесенных в прошлом психических и соматических нарушений. Сохраняясь в латентном состоянии в виде "патодинамических структур" [5], эти следы проявляются клинически при определенной констелляции внешних и внутренних патологических факторов, действующих по принципу "второго удара" [16]. Именно этим обстоятельством, как нам представляется, объясняется столь часто отмечаемая роль внешних влияний в манифестации шизофренического процесса.

Внешние неблагоприятные факторы не вызывают, по-видимому, непосредственно начало шизофренического процесса, а оказываются провоцирующими болезнь потому, что у данного лица имеется "следовая готовность" к их действию. Такое понимание роли актуализации следовых влияний способствует более точному определению понятия "почвы", клинического расстройства вообще и, в частности, более правильному пониманию этой "почвы" у больных шизофренией.

Одно из первых проявлений шизофрении - "позиция соматического самонаблюдения" [8], "телесная озабоченность" [25], когда больные начинают проявлять настороженное внимание к своим телесным ощущениям и физически чувствовать осуществление своих вегетативных и мыслительных процессов, - является, возможно, следствием оживления и осознания тех интероцептивных "темных ощущений" [15] (Выражение "темные ощущения" впервые оыло применено в отношении ощущений, осознаваемых смутно, И. Кантом (редколлегия)), которых в норме человек не замечает. Больные начинают ощущать, как происходит акт дыхания, как реализуется мускульное усилие, процессы мышления.

Особую силу приобретают следы перенесенных в прошлом неблагоприятных соматических процессов и психических травм, которые в дальнейшем входят в структуру и содержание психопатологических синдромов. Больной, перенесший в прошлом бронхит, утверждает, что у него раздуты легкие. Больная, подвергавшаяся в прошлом операции по поводу внематочной беременности, утверждает, что ей в матку внесли инфекцию.

Использование в процессе проведения экспериментальных исследований временных характеристик позволило получить объективные показатели значения инертности в фиксации и воспроизведении следов внешних влияний.

Актуализации следовых влияний при шизофрении способствует, по нашим наблюдениям, наличие гипноидного синдрома, при котором отмечается нарушение соответствия эффекта стимула физической интенсивности последнего. При этом один из компонентов стимулирующей системы может провоцировать весь комплекс реакций, связанных с этой системой.

Возможно, эта системность в оживлении следов играет роль в воспроизведении всей картины перенесенного в прошлом заболевания. Это подтверждает мысль И. П. Павлова о косности стереотипа, воспроизводящегося при новых условиях. Следовые влияния, обычно не доходящие до порога сознания, начинают преобладать над экстероцептивными, проецируются вовне и входят в структуру и в содержание патологических проявлений, вследствие чего происходит соединение в сознании случайно совпавших, но содержательно не связанных между собой интероцептивных ощущений и ситуационных обстоятельств. Больные связывают изменения своего самочувствия с окружающими явлениями и немотивированно выводят первые из вторых.

В подобных условиях нарушение отношений сознательного и бессознательного, при котором неосознаваемые обычно следы воздействий начинают осознаваться, может явиться основой для развития позиции недоверия, настороженности, появления мыслей о постороннем влиянии, явлений отчуждения. Расстройства рецепции, как указывал Е. К. Сепп [14], приводят к искажению эмоциональных реакций. Это подтверждает клиническое представление о том, что шизофренический бред - не бред психологического толкования, а физикальный, телесный, "первичный" бред, являющийся следствием глубоких нарушений высших форм познавательной деятельности.

С целью исследования последействия раздражений у больных шизофренией мы применяли звуковую стимуляцию (звуковой раздражитель 100 кб, 250 гц, 800 мсек) на фоне двигательной реакции типа усложненного tapping с заданным ритмом. Стимуляция приводила к кратковременному блокированию двигательной реакции по типу реактивного торможения. Следовое влияние стимуляции ("последействие") обнаруживалось в том, что в дальнейшем, уже без раздражителя, в осуществлении двигательной реакции наблюдались еще 3 спонтанных блока почти такой же продолжительности. В других наших исследованиях влияние раздражителя также проявлялось не в периоде его действия, а после его прекращения.

В механизме этих феноменов, очевидно, играет роль способность предваряющих воздействий создавать установку, т. е. готовность к определенной деятельности, в смысле настройки определенной функциональной структуры.

То, что след ранее перенесенного воздействия может найти отражение в новом патологическом явлении, свидетельствует, что след может являться физиологической основой установки. И след, и установка выступают на определенном этапе как неосознаваемые формы высшей нервной деятельности. Бессознательное, таким образом, - это следы пережитого в прошлом, создающие определенную установку, входящую в структуру личности и определяющую возможность ее сознательной деятельности.

При шизофрении, как показали И. Т. Бжалава [2] и его сотрудники [6; 7; 13; 20 и др.], наблюдается патология установки - ее ригидность, константность, стабильность и одновременно легкая возбудимость, что проявляется в нарушениях личности больных шизофренией и отражается в структуре и содержании бредового синдрома.

Инертность установки при шизофрении, по И. Т. Бжалава, подтверждается в наших экспериментальных исследованиях как малой изменяемостью реакций и характера словесных ассоциаций при изменении ситуации эксперимента, так и независимостью этих реакций от характера предупредительных сигналов и даже от модальности стимула.

Нарушения установок проявляются также в распаде автоматизированной деятельности, постоянно наблюдаемом при шизофрении. Неосознаваемость автоматизированных действий и формирования содержания сознания, являющиеся по Л. Беллаку [24] структурным аспектом бессознательного, нарушаются при шизофрении. Характерное для шизофрении нарушение целостности восприятия проявляется в необходимости привнесения сознательной деятельности в обычно автоматизированный акт восприятия. Иногда, чтобы воспринять предмет целиком, больной должен сложить его из отдельных составляющих его частей. Справедливо указывая на эту особенность, И. Чэпмен [25] трактует ее как нарушение перцептуальной устойчивости и внимания, в то время как она является, по-видимому, скорее проявлением дезавтоматизации процесса восприятия.

Это приводит у больных шизофренией к нарушениям восприятия цвета, яркости, объемности и целостности объектов, подвижности телесных образов. Больные указывают, что им необходимо контролировать, как направить ноги в нужном направлении, нужно сознательное усилие, чтобы воспринять речь собеседника. Из-за этого им трудно справиться с ситуациями, осуществить намерение. Нарушается согласованность движений, целостность самовосприятия. "Сознание пациента затоплено избытком сенсорных данных" [25].

Больные отмечают, что ощущают, как происходит "торможение в голове", "мысли перекрещиваются", приходится "дорабатывать мысли", "тяжело разговаривать, стричься, умываться", "ноги, как чугунные". Больные вынуждены давать себе самоинструкции, на что уходят все их силы. Они как бы преодолевают невидимые препятствия. По-видимому, именно этим объясняется отмеченное А. Хомбургером [27] обеднение тональностей, моторное оскудение, нарушение согласованности выразительных движений, ритма, стиля и темпа движений у больных шизофренией. Необходимость думать о каждом последующем движении замедляет действия, делает их прерывистыми, требует сознательной направленности для их выполнения.

Больному приходится в разговоре подбирать нужные слова, отсеивать неподходящие, "отбирать и составлять мысли", так как ощущается дефект в автоматическом отборе соответствующих слов. Появляется необходимость проговаривать слова, совмещать словесные реакции с двигательными. Вербализация облегчает двигательное выполнение. Если вербализация опыта в норме препятствует формированию некоторых простых форм условно-рефлекторной деятельности, то, как показали опыты Кимбля [28], при шизофрении она облегчает его.

Дезавтоматизация привычных действий отражается на времени двигательных реакций, особенно в начальной фазе шизофрении. У больных, как отмечает Ф. В. Бассин, происходит "отщепление" сигнального действия раздражителя от отражения последнего в сознании, что проявляется в импульсивных поступках, вторжении посторонних мыслей в сознание, задержках и остановках деятельности, симптомах отчуждения, когда нарушаются нормальные представления о соотношении между "Я" и объективным миром и происходит смещение основных "проекций" переживания [1].

В проведенных нами экспериментальных исследованиях дезавтоматизация проявлялась в замедлении двигательных реакций на непосредственные раздражители, причем, в отличие от психически здоровых, больше изменялось время простой реакции, чем дифференцировочной, что было отмечено также А. Бантоном, Р. Йентшем, Валером [23, 373-376]. Этот феномен был отмечен нами [17] и при статистической обработке материалов других авторов [29; 30, 1-17; 31, 115-123] и еще более резко проявился на нашем материале, чем у А. Бантона и др. [23].

Так, разница в скоростях простых реакций у здоровых и длительно болеющих шизофренией - 1,25; дифференцировочной - 0,51. При начальной шизофрении разница соответственно 0,62 и 0,32, при длительно текущей кататоно-параноидной шизофрении - 1,79 и 0,82. Это противоречит выводу Кинга [29] об одинаковой трудности перехода от простой реакции к дифференцировочной у больных шизофренией и здоровых.

Простые реакции более автоматизированы, чем дифференцировочные, требующие избирательного отношения к раздражителям, и поэтому нарушения автоматизированности отражаются на их динамике более резко. Еще отчетливее эта закономерность выступает при сравнении дифференцирования непосредственных и вербальных раздражителей. Коэффициент отношения времени дифференцирования непосредственных раздражителей ко времени дифференцирования вербальных (Bp. д. н. р./Вр. д. в. р.=2,096±0,195) растет при начальной шизофрении за счет числителя, так как замедляется дифференцирование непосредственных раздражителей.

Нарушение осуществления автоматизированных действий и простой реакции свидетельствует о расстройстве у больных шизофренией способности к поддержанию установки. Привнесение элемента "сознательного", необходимость "словесного плана действия" [15] компенсирует этот недостаток, но выполнение оказывается замедленным (также и по причине снижения уровня возбудимости, имеющего, очевидно, охранительное значение). Можно, кроме того, предположить, что нарушается не только использование установок, но и их формирование. Это соответствует наблюдениям Д. Шакоу с соавторами, по которым больные шизофренией не могут воспользоваться оптимальными условиями опыта, у них BP меньше при длительных и нерегулярных интервалах, чем при коротких и регулярных. Разная степень дезавтоматизации действий и участие торможения и здесь способствуют проявлению характерных особенностей шизофренического дефекта.