110. Проблема шизофренического бреда в свете взаимоотношения сознательного и бессознательного. В. Иванов (110. The Problem of Schizophrenic Delusion in the Light of the Interrelationship of the Conscious and the Unconscious. V. Ivanov)

Варнский медицинский институт, Болгария

1. Бред при шизофрении - одно из весьма распространенных и в то же время одно из наименее понятных (в отношении механизмов его возникновения и протекания) явлений в психопатологии. Поэтому вполне объяснимо, что по его поводу создано множество теорий. Объем настоящей работы не позволяет нам рассмотреть подробно все подходы к теории шизофренического бредообразования. Мы коснемся только нескольких проблем, имеющих, по нашему мнению, основное значение.

Мы придерживаемся мнения, что бред является болезненным расстройством процесса мышления, независимо от того, связан ли он с нарушениями эмоций и восприятий. В результате бреда возникает логически неадекватное отражение действительности, которое не поддается коррекции ни рациональным, ни суггестивным путем. В западной же литературе распространено представление, по которому бред рассматривается как связанный с более низкими уровнями психической деятельности, - с сенсорным или даже "чувственным" восприятием и, - что особенно интересует нас в данном случае, - как феномен, не связанный с сознательной "душевной жизнью".

Дефиниция бреда (в его "настоящем понимании") дана К. Ясперсом [5] и предусматривает "независимость" бреда от познания. Если бред психологически объясним, Ясперс называет его "бредоподобной идеей" ("wahnhafte Idee"), но, по его мнению, это - уже другое, производное явление. Качеством "первичности" обладают, по Ясперсу, лишь необъяснимые идеи, - объяснимые являются вторичным продуктом. По нашему мнению, деление К. Ясперса можно принять, только оставаясь в рамках феноменологии. Нам кажется, что механизмы возникновения "вторичного" и "первичного" бреда одинаково необъяснимы чисто "психологическим путем". Если согласиться с Ясперсом, то остается непонятным, почему галлюцинаторные голоса, которыми определяется содержание бредовых идей, отражают реальность не правильно, а в грубо искаженном виде. Возникает и вопрос: почему больной верит этим галлюцинациям вместо того, чтобы проявить к ним критическое отношение? Единство содержания вербальных галлюцинаций и бредовых идей свидетельствует об общности их механизмов, их генеза. Поскольку "голоса" выражают определенные мысли, можно оказать, что вербальные галлюцинации "объективируют" мысли больного, т. е. являются частью, формой его мыслительного процесса, "оторвавшегося" от контроля сознания и принявшего (в силу гипнотически-фазовых отношений?) яркость реального восприятия. Можно полагать, что таким же образом обстоит дело и при зрительных галлюцинациях, только последние находятся в сфере конкретно-образного мышления, которое сложным образом коррелирует с логическим. Из сказанного, однако, отнюдь не следует, что мы утверждаем первичность бредовых и вторичность галлюцинаторных явлений; наш тезис - это обусловленность и тех и других феноменов единым патологическим процессом в мозгу.

Подтверждение взгляда, по которому содержание бреда всегда является результатом первичного изменения процесса мышления (хотя при этом можно наблюдать изменения и других психических функций), мы видим и в том обстоятельстве, что далеко не всегда наблюдается единство содержания мышления, восприятий и эмоций, а также параллелизм их динамики. К. Ясперс и ряд других авторов указывают, что дистимия рождает бред виновности, бесперспективности и т. п., аффект страха - бред преследования и т. д., однако на фоне дистимии в течении шизофренического процесса может появиться бред величия, на основе маниакального состояния - бредовые идеи отношения и пр. Именно шизофреническая паратимия дает возможность увидеть независимость бреда от эмоциональных изменений.

Во взглядах других современных авторов прослеживается еще большая оторванность объяснений бреда от изменения мышления и от влияния реальной действительности. Так например, Г. Груле [4] определяет бред как "отношение (значение) без повода", "непосредственное впечатление без повода" и "настроение без повода". Что касается "интимных" механизмов бредообразования, Груле стоит на позициях фрейдизма и ищет их объяснение в "сублимированных" желаниях, заторможенных стремлениях и т. д. Нам кажется ненужным здесь отклоняться от темы, чтобы доказывать несостоятельность подобных психоаналитических концепций.

Хотя К. Шнайдер [6] и постулирует, что бред относится к расстройствам мышления, его определение бреда и вся его трактовка противоречат этому пониманию. Отвергая понятия "бредовая идея" и "бредовое представление", он подменяет их терминами "бредовое восприятие ("Wahnwahrnehmung") и "бредовое озарение" (Wahneinfall"). К. Шнайдер подчеркивает значение бредового восприятия, указывая, что оно невыводимо из реальной действительности - по его словам, оно является "посланцем другого мира", "высшей действительностью".

Независимо от методологических основ этих взглядов, о которых мы скажем дальше, надо подчеркнуть, что они неприемлемы и с практической точки зрения. Разница между двумя вводимыми Шнайдером формами описывается недостаточно четко. Так, по собственному признанию К. Шнайдера, "бредовое озарение" также часто связано с восприятием. Если больной увидел полицейского, который посмотрел на него "особенно", и в связи с этим у него возникла мысль, что его арестуют - это будет "бредовое восприятие". Однако, если полицейский прошел мимо, не смотря на больного, а у него все-таки возникла та же мысль - это будет уже "озарение". Трудно признать такую разницу убедительной.

Подобное расчленение "первичного" бреда мы встречаем и у Ясперса. Он различает "бредовое восприятие" ("Wahnwahrnehmung"), "бредовое представление" ("Wahnvorstellung") и "бредовое осознание" ("Wahnbewu?theit"). Первое определение относится к бредовому истолкованию неизмененного восприятия; при бредовом представлении мы сталкиваемся с новыми значениями житейских воспоминаний или неожиданным "бредовым озарением"; бредовое осознание является "знанием" о мировых, исторических и других значительных событиях, о которых больные не имели в прошлом реального представления.

Первичные бредовые переживания, по мнению К. Ясперса, необъяснимы и не сводимы к нарушениям ни сенсорного, ни логического познания. Здесь, кроме этих двух форм познания, есть "еще что-то", не поддающееся определению. Утверждение, однако, что бред является отражением чего-то не интерпретируемого, означает, что существует такая "реальность", которая находится вне наших возможностей познания; реальность, доступная только интуиции психически больных. Вряд ли можно сомневаться, что эти взгляды являются, с одной стороны, чистейшим агностицизмом, а с другой, - поскольку они утверждают существование "иного", трансцендентального мира, - весьма родственны мистицизму.

Основой этих взглядов является, по нашему мнению, применяемый указанными авторами метод чистого психологизирования, стремление выводить одни психические функции из других (в их "идеальном" понимании) и отказ от попыток объяснения вообще, если такое выведение не удается. К. Шнайдер утверждает, что психиатров интересуют не логические ошибки, а ошибки, обусловленные чувственно, на основе переживания страха, недоверия, гнева. С одной стороны, в этом утверждении нетрудно увидеть влияние концепций экзистенциализма, который неразрывно связывает человеческое существование с эмоциями подавленности, тревоги, бесперспективности. А с другой стороны, здесь выступают характерные тенденции современной буржуазной психологии, заставляющие ее ставить акценты почти всегда на более "глубоких", низших, архаичных механизмах, структурах и функциях и недооценивать значение сознательной, интеллектуальной деятельности человека. Чем ниже уровень человеческой деятельности и психики, тем меньше возможности сознательного изменения социальной действительности. Человек в этих условиях находится в плену биологического, он не в состоянии разобраться в собственных переживаниях, он - не властелин собственной психики и, следовательно, не может быть творцом нового мира. В этом и находится скрытая классово-обусловленная сущность всех подобных концепций.

2. С точки зрения патофизиологии высшей нервной деятельности основой бреда является формирование патодинамической структуры, одна из характерных черт которой - инертность процесса возбуждения. По нашему мнению, от существования гипнотического состояния в этой структуре и от его степени (т. е. от характера гипнотических фаз) зависит и степень неадекватности отражения (содержание бреда). Если, например, в начале заболевания мы имеем дело только с фазой повышенной возбудимости, то больной еще может переживать (хотя и более выраженно, при повышенной оценке, гиперболизируя) реальные обстоятельства жизни. На этом начальном этапе бреда нередко проявляются сверхценные идеи, и поэтому его можно обозначить, по термину Б. Смулевича [3], как сверхценностный бред.

Однако фазовая реактивность патодинамической структуры может углубиться - после фазы повышенной возбудимости может наступить парадоксальная или - чаще - ультрапарадоксальная фаза. Она является основой искаженного субъективного отражения объективной действительности. Конечно, ультрапарадоксальная реактивность может проявляться и сразу. Поэтому бред может в одних случаях начинаться правдоподобно, выглядеть психогенно обусловленным и лишь позже приобрести характер нелепости и грубого несоответствия объективной реальности, а в других - он имеет такой характер с самого начала заболевания. Поэтому мы считаем, что принципиальное разграничение двух разных категорий бреда - "понятного" и "непонятного" - является искусственным.

Как могут быть объяснены с точки зрения учения о высшей нервной деятельности варианты бреда, описываемые К. Шнайдером? Бредовое восприятие" является, по нашему мнению, мгновенным замыканием новой условной связи в рамках ясного сознания. Здесь имеет место ассоциация на основе конкретного восприятия, которое приводит к неправильному логическому заключению. При бредовом "озарении" также происходит мгновенное замыкание временной связи между конкретным образом и логическим отражением, однако эта связь осуществляется вне поля ясного сознания. Таким образом, в сознании внезапно появляется конечный результат этой ассоциативной деятельности.

Можно, однако, спросить, не умозрительна ли такая интерпретация и каким способом можно ее доказать? Исследуя, экспериментально, 200 больных параноидной шизофренией, мы сосредоточили внимание прежде всего на создании модели индуктивного умозаключения, являющегося основным прототипом мыслительных операций. Для этой цели мы вырабатывали у больных сложные условно-условные (словесные) связи на несколько понятий, обобщающих группы словесных и зрительных образов, по формуле:

Результаты наших исследований показали, что индуктивное умозаключение, которое основывается на понятийном обобщении прошлого опыта, как и само понятийное обобщение, является психическим процессом весьма сложным по своей физиологической структуре. Оказалось, что установление временной связи между общим словесным обозначением определенной группы предметов или явлений и конкретными элементами этой группы может произойти в процессе выработки понятия на разных уровнях. Это обстоятельство можно объяснить тем, что любой сложный раздражитель (комплексный образ) составлен из множества компонентов с определенным сигнальным значением. Особенно это относится к словесным раздражителям, каждый из которых ассоциирован со множеством более конкретных признаков, и все они могут вступать в связь с обобщающим понятием.

У больных параноидной шизофренией в процессе обобщения часто принимают участие несущественные или "слабые", по выражению Ю. Ф. Полякова [2], признаки. Наш эксперимент был поставлен так, чтобы для индуктивного умозаключения больные пользовались уже выработанными ранее понятийными обобщениями. Однако подобные, созданные в прошлом опыте связи между отдельными сигналами и обобщающим понятием, которые необходимо было включать в новые цепи, могли оказаться недействующими, заторможенными. В то же время больные легко осуществляли связи с "новым понятием" по несущественным признакам.

В этих условиях могло происходить формирование новых слов с новым (обычно причудливым) содержанием - т. н. шизофренных неологизмов. Как будет показано дальше, этот процесс имеет отношение и к процессу бредообразования, хотя патофизиологический механизм таких "причудливых" замыканий пока неизвестен. Можно лишь предполагать, что здесь выступает, по выражению К. Заимова, т. н. фазовость связей [1].

В подобных случаях больной ставит акцент на некотором, хотя и несущественном, но все же наличном общем признаке. Труднее для понимания случаи, в которых "обобщение" производится по "признаку", встречающемуся только в отдельном случае или которого даже вообще нет в предоставленном испытуемому материале. По нашему мнению, в первом случае здесь также происходит замыкание новой связи на более низком понятийном уровне: не с обобщающим понятием данной группы образов, а с конкретным признаком, который не является общим для всех элементов этой группы.

Найти объяснение всем этим феноменам трудно. Возможно, что из-за слабости процесса возбуждения, раз уже выработалась одна связь с обобщающей ответной реакцией, новые замыкания не происходят. Эта связь становится доминирующей и путем отрицательной индукции тормозит выработки других связей. Можно полагать, что это и есть физиологическая основа т. н. неполной индукции, являющейся одной из основных ошибок мышления и, в частности, индуктивного обобщения. Аналогичный случай мы имеем при втором варианте, только здесь индуктивное "обобщение" происходит на основе генерализации мнимого признака. Поэтому здесь возникают основания говорить о фиктивной индукции. Весьма правдоподобно, что и тот и другой механизм принимают участие в процессе бредообразования.

Как известно, большое значение при исследовании высшей нервной деятельности имеет словесный отчет, посредством которого изучают степень осознанности замыкательной функции. Мы наблюдали весьма своеобразную форму такого отчета, при котором испытуемый описывает правильно выполненное задание, хотя в самом эксперименте правильного решения не было. Нам кажется, что здесь возможны два объяснения: или условная связь вырабатывается в конце эксперимента и даже во время самого словесного отчета, или же эта связь своевременно замыкается на самом высоком, понятийном уровне, не будучи, однако, в состоянии правильно переключиться в экспрессивные (в том числе речевые) реакции из-за легкой тормозимости (возможно путем отрицательной индукции) более низких уровней нервной системы или же из-за отсутствия селективной иррадиации между двумя системами. С другой стороны, возможно неправильное формирование словесного отчета, как если бы в ходе эксперимента была выработана связь, не соответствующая экспериментальной программе, хотя в действительности подобного замыкания не было.

Можно, таким образом, полагать, что, если не во всех, то, по крайней мере, во многих случаях, неожиданное появление бреда является результатом неполной индукции, т. е. абсолютизирования определенной несущественной связи и даже определенного несуществующего (неправильно воспринятого или неправильно понятого) признака. В первом случае мы сталкиваемся с подобием того, что называется некоторыми авторами "бредовым восприятием", а во втором - "бредовым озарением". В силу инертности нервных процессов эта патологическая связь становится доминантной, притягивает к себе энергию внешних раздражений и тормозит путем отрицательной индукции или фазовых отношений остальные, более реальные связи. В случаях инициального правдоподобного бреда ("бредоподобных идей") первоначально новая связь может быть результатом нормальной замыкательной функции коры больших полушарий, не нося характера грубого противоречия с действительностью. В дальнейшем, в силу слабости процессов внутреннего торможения и возбуждения, а также инертности последнего, включаются остальные механизмы, о которых шла выше речь. Это находит свое отражение и в клинической характеристике бреда. В начале своего проявления бред очень разнообразен и обычно связан с условиями жизни, с прошлым опытом, с неблагоприятными (психогенными) воздействиями. В дальнейшем же содержание шизофренического бреда все более унифицируется, причем его ядром становятся параноидные бредовые идеи.

Итак, патогенез шизофренического бреда - очень сложное явление. С точки зрения патофизиологии высшей нервной деятельности, формирование бреда можно определить как замыкание патологического сложного условно-условного рефлекса. Это формирование может произойти на разных уровнях, при разных степенях участия сознания. Предметом осознания могут быть либо все компоненты рефлекса, либо его отдельные составные части, причем самым интересным для нас в данном случае является осознание только "конечного результата" без понимания значения сигналов и связей между ними. В зависимости от этого бред может казаться более или менее обоснованным, "вытекающим" из данной ситуации или совершенно неожиданным, проявляющимся как "Deus ex machina" (т. н. "бредовое озарение"). Тем самым сознательное и бессознательное как бы сосуществуют в бреде, "интерферируют" между собой, но не в смысле двух диаметрально противоположных категорий реальной и трансцендентальной действительности (как утверждает идеалистически ориентированная психиатрия), а как разные варианты динамики высшей нервной деятельности больного.

Литература

1. Займов К., Совр. медицина, 1953, 1, 5.

2. Поляков Ю. Ф., В сб.: Сосудистые заболевания головного мозга. М., 1961, 264.

3. Смулевич А. Б., Ж. им. С. С. Корсакова (Москва), 1965, 65, 1824.

4. Grule, H. W.. Der Wahn, In: Psychologie der Schizophrenie. Herausg. J. Berze u. H. W. Grule, Berlin, Springer Verlag, 1929.

5. Jaspers, K., Allgemeine Psychopathologie, Berlin - Heidelberg - New York, Springer Verlag, 1965.

6. Schneider, K., Klinische Psychopathologie, 8. erganzte, Aufl., Stuttgart, Thieme Verlag, 1967. in