114. К проблеме бессознательного в психиатрии. Д. Д. Федотов

НИИ скорой помощи им. Склифосовского, Москва

Категории "сознательного" и "бессознательного" давно используются в психиатрии. И хотя они представляют собой объект постоянной полемики, тем не менее, клиницист прибегает к ним в своей практической деятельности. Деперсонализация, дереализация, делирий, онероид, помрачение сознания, сужение сознания - все это далеко не полный перечень клинических дефиниций, которыми повседневно оперирует диагностическая практика. Эти дефиниции несмотря на неотчетливость их границ имеют прямое отношение к концепциям "сознательного" и "бессознательного".

Поскольку проблема сознания и сознательного достаточно детально представлена в современной литературе, мы остановимся на взаимоотношении сознания и бессознательного.

Если говорить в самом общем виде, то следует отнести к категории бессознательного ту часть психической деятельности, которая находится за пределами сознания. Здесь, в первую очередь, следует назвать различные формы автоматизированной деятельности.

В работах А. Н. Бернштейна, А. Н. Леонтьева и мн. др. даны физиологические и психологические обоснования того, как сознательный акт путем многократных повторений постепенно автоматизируется и превращается как бы в своеобразный "функциональный орган" (А. А. Ухтомский). Таким образом, "бессознательное" это то, что было ранее сознательным, что формировалось под влиянием воздействия внешней, преимущественно социальной среды. В этом плане должен рассматриваться и характер человека, понимаемый как индивидуальный стереотип реакций на относительно однородную внешнюю ситуацию.

Бессознательное, следовательно, это не самостоятельная сущность, действующая сама по себе и данная человеку в готовом виде природой. Как раз наоборот. Бессознательное, будучи "бывшим сознательным", никогда не освобождается от власти сознания, от его контроля и опеки. По существу психическая деятельность - это сложный интеграл сознательного и бессознательного.

Рассматривая бессознательное как динамический набор относительно стабильных, но тем не менее непрерывно обновляющихся "функциональных органов", мы можем понять некоторые сложные психопатологические явления. Попытки в этом направлении предпринимаются до самого последнего времени и, как нам кажется, не без успеха. Примером тому может служить деперсонализация как синдром, выражающий нарушение самосознания. Частным случаем деперсонализации является синдром психического автоматизма, т е. отчуждение психических процессов от личности как суверенного и индивидуально своеобразного субъекта.

Больной с псевдогаллюцинациями рассматривает свои психические процессы (речь, локомоции) как нечто независящее от его собственной воли, как процессы, развертывающиеся непроизвольно (ментизм) или под влиянием посторонних сил (псевдогаллюцинации). При этом обнаруживается нарушение идентификации психических процессов, которые становятся чуждыми и до трагичности независимыми от сознания. На этих примерах мы видим, что идиовербальный "функциональный орган", выходя из-под власти и контроля сознательного, может переключаться как бы на самостоятельное, автономное функционирование. Отсюда и название "психический автоматизм", существовавшее еще в старой психиатрической литературе.

По всей вероятности, такого же рода механизм лежит в основе кататонического синдрома с его ступором и стереотипным беспредметным возбуждением. В этом случае мы также наблюдаем в условиях клиники переход другого "функционального органа" - идеомоторного на автоматический режим работы. Выйдя из под произвольного контроля, став автоматной системой, этот "орган" обнаруживает весьма ограниченные возможности функционирования. Он или выключается (ступор) или впадает в состояние хаотического возбуждения, в котором проявляются сложившиеся в процессе онтогенеза идеомоторные стереотипы.

При клинических синдромах другого ряда, таких, в частности, которые относятся к состояниям расстройства сознания, наблюдаются явления несколько другого порядка. Они не менее сложны и многогранны, о чем говорит большое количество различных психопатологических дефиниций, упомянутых выше. Здесь, однако, существует обычно феномен аутоидентификации, хотя и отмечается, как правило, недостаточное доминирование сознательного над бессознательным. На примере сумеречного расстройства сознания можно видеть, как по мере уменьшения подчиненности бессознательного сознательному поведение все более и более уходит из-под произвольного контроля и определяется внутренними тенденциями, почерпнутыми из области бессознательного. Еще в полной мере не ясно, по каким законам протекает выявление той или иной бессознательной тенденции.

Не исключается, что детерминирующую роль при этом могут играть различного рода оживившиеся идеомоторные и иные доминанты, в смысле А. А. Ухтомского. В пользу этого предположения говорят многочисленные наблюдения над случаями искусственно вызванного помрачения сознания, например при опьянении.

Именно в этих случаях человек приступает к реализации тех кататимных компонентов, которые у него возникли под влиянием ситуационных факторов, но которые были подавлены.

Подобного рода механизм еще более наглядно выступает при аффективных сужениях сознания, которые по аналогии с внешне сходными психическими эквивалентами эпилепсии все еще некоторыми авторами относятся к классу сумеречных расстройств сознания. При аффективном сужении сознания, возникающим в качестве психогенной реакции, подчас по типу "короткого замыкания", с особой отчетливостью выступает эмоциональная доминанта, которая определяет антисоциальное, вплоть до суицида, поведение больного.

Конечно, все то, о чем здесь говорится, не является выражением некого твердо установленного универсального закона. Современная психопатология в этом направлении ведет пока еще только разведывательную работу, и окончательное решение проблемы - дело будущего. Здесь, однако, "важно избежать с самого начала склонности, которая широко обнаруживалась на различных этапах истории психиатрии - экстраполировать частное на общее, специфическое выдавать за универсальное.

В свете сказанного рассмотрим некоторые вопросы проявлений бессознательного в суицидальном акте.

В результате проводившегося нами на протяжении длительного времени изучения большого количества лиц, совершавших суицидальные попытки и поступивших в связи с этим на излечение в Московский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, мы пришли к следующим выводам: 1. В основе каждого суицидального акта лежит совокупность социальных и биологических факторов. 2. Эти факторы между собой взаимосвязаны и на различных этапах суицидального поведения (предсуицид, суицид, постсуицидальный период) сложным образом взаимодействуют между собой. Их проявления могут быть различными как по длительности, так и по интенсивности воздействия. 3. Суицид - это клинически детерминированный акт. Ему предшествуют состояния, которые клинически проявляются в виде невротических или психопатических синдромов или симптомов, а также соматических заболеваний, сопровождающихся психотическими состояниями, чаще в виде соматогенной депрессии. Во всех случаях суицида отмечаются различной степени выраженности аффективные расстройства. 4. Каждый суицидальный акт надлежит рассматривать в рамках отдельных нозологических форм или в рамках строго очерченных синдромов, например депрессивного.

Руководствуясь этим принципом, мы подвергли клиническому анализу 995 больных, поступивших в Центр по лечению острых отравлений в связи с совершенными ими суицидальными действиями.

На первом месте среди причин, приведших к суицидальному акту, стоят различные нервно-психические расстройства, которые в настоящее время объединяются понятием пограничных состояний (неврозы, реактивные состояния, психопатии). Среди причин, приводящих к суициду, алкоголизм занимает второе место. Около 80% всех суицидов из обследованного контингента больных падает на лиц, страдающих пограничными заболеваниями и алкоголизмом.

При этих видах патологии наиболее отчетливо выявляется взаимодействие социального и биологического факторов. Важно указать на то, что на всех этапах суицидального поведения депрессивный синдром различной степени выраженности отмечается в 80% случаев, т. е. является, по существу, непременным компонентом предсуицидального состояния. У больных, относимых к пограничным состояниям, этот синдром чаще формируется под влиянием неблагоприятных условий в микросоциальной среде. Иногда суицидальный акт совершается в момент острой психотравмирующей ситуации. В таких случаях возникает состояние, напоминающее по клинической картине патологический аффект, и, следовательно, оно может быть приравнено к временному расстройству психической деятельности типа острого депрессивного (раптусоподобного) состояния. Здесь, по-видимому, можно говорить о скачкообразном переходе социально-детерминированного состояния в биологически детерминированный акт. (Биологический (клинический) фактор в суициде доминирует у больных, страдающих различными неизлечимыми соматическими заболеваниями, угрожающими социальной позиции и даже жизни, не говоря о психотических эквивалентах этого вида патологии.

В случае, если суицидальный акт не привел к смертельному исходу, реакция пострадавших на совершенный поступок бывает различной. В подавляющем большинстве случаев наблюдается стремление больных к скорейшему выздоровлению. Обычно больные раскаиваются в совершенном ими поступке, критически его оценивают, не хотят, чтобы об этом знали на работе и т. д. У них появляется забота и тревога за благополучие детей и близких родных, они требуют срочной выписки из больницы, стремятся быстрее приступить к работе.

По нашим данным, лишь в 10% случаев больные, совершившие суицид, сожалеют, что их попытка не удалась и по-прежнему вынашивают мысли о самоубийстве. Эта группа больных, для которой характерен пролонгированный (неразрешившийся) депрессивный синдром, требует специального психиатрического наблюдения и лечения.

Вероятно, бессознательное в суицидальном акте в значительной: степени связано с тем, что клиницисты имеют в виду, говоря о предсуициде. Именно в предсуицидальном периоде возникают мысли о самоубийстве, но они по тем или иным причинам остаются нереализованными. Это особенно отчетливо проявляется у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Факторы, приводящие алкоголика к самоубийству, многочисленны, неравнозначны и сложны в своих взаимоотношениях.

Часто возникает вопрос: является ли лицо, страдающее хроническим алкоголизмом и совершающее суицидальный ант, здоровым в психическом отношении? Многолетний клинический опыт убеждает нас в том, что этот акт совершается в состоянии нарушенной психической деятельности. Это нарушение может проявляться либо в форме остро протекающей психотической вспышки, например по типу реакции патологического аффекта или "реакции короткого замыкания", либо суицидальный акт совершается на фоне хронического психического заболевания, вызванного алкоголизмом (или - психическим больным, злоупотребляющим спиртными напитками).

В одних случаях в предсуицидальном периоде можно отметить, постепенное формирование мыслей о самоубийстве, в других случаях они возникают внезапно на высоте аффективно напряженных переживаний. Последние чаще встречаются у лиц психопатизированных, особенно у склонных давать истерические реакции. Заметим, что при алкоголизме истерические реакции наблюдаются довольно часто. Как правило, у дающих подобные реакции не только заостряются, но и выявляются ранее скрытые патологические черты характера, в связи с чем и возникают патологические формы реагирования на те или иные трудные ситуации. Среди алкоголиков молодого возраста нередко можно наблюдать черты психического инфантилизма. Этот вид патологии является благоприятной почвой для формирования патологических реакций, в том числе и суицида.

Прежде, чем совершить суицид, алкоголики нередко предупреждают окружающих о своем намерении либо в виде угроз привести свое намерение в исполнение, либо в виде демонстративных попыток к самоубийству. Заметим, что лица, угрожающие суицидом, в большинстве случаев совершают его. Суицидальные действия пьяниц обычно проявляются в нетрезвом виде. Известно, что во время опьянения критика резко снижается, а восприятие окружающей обстановки изменяется, аффективные реакции приобретают извращенный характер, незначительный повод может привести к вспышке гнева, ярости, обиды и иногда к агрессивным действиям, направленным на себя. Именно в этот момент алкоголики и совершают попытку к самоубийству.

Среди суицидальных больных, злоупотребляющих спиртными напитками, встречается немало лиц, перенесших в прошлом травму головы, воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек, т. е. больных, страдающих остаточными явлениями органического поражения центральной нервной системы. Обычно у них отмечаются и психопатические черты различной степени выраженности. Нередко между запоями и без какой-либо выраженной связи с абстиненцией алкоголики впадают в своеобразное депрессивное состояние сложного генеза. Оно свойственно тем, кто с особой остротой переживает свое поведение, крах служебного положения, распад семьи и другие жизненные коллизии, порожденные алкоголизмом. Обычно подобные лица легко поддаются всякого рода психогениям, порой очень мало значащим для здорового человека. В состоянии опьянения перечисленные переживания достигают трагической силы. По своему клиническому проявлению, эмоциональному напряжению они напоминают меланхолический раптус.

Таким образом, в момент суицида изменяется психическое состояние, которое сопровождается насыщенным аффективным переживанием, снижением или полной утратой самоконтроля, сужением сознания, то есть формируется состояние, которое может быть приравнено к временному расстройству психической деятельности.

В связи с этим можно допустить, что в некоторых случаях бессознательное уходит от ситуационного контроля, и в поведении происходит выявление той или иной бессознательной тенденции.