Недержание кала

Недержание кала. Это расстройство встречается в 10-15 раз реже энуреза и очень часто сочетается с ним. Как и недержание мочи, это нарушение бывает в основном у лиц мужского пола. Если среди пациентов с недержанием мочи преобладают лица с неврозоподобным нарушением, то среди больных недержанием кала (оно может быть ночным и дневным) большинство страдает невротическими формами. На примере этого заболевания еще раз покажем необходимость дифференцированного подхода к психическим расстройствам у школьников.

Недержание кала может быть симптомом грубого анатомического дефекта заднего прохода и строения прямой кишки. Это бывает после неквалифицированной хирургической ликвидации врожденного заращения ануса, вследствие травматического поражения прямой кишки и анального отверстия и т. д. Лечением подобных расстройств занимаются представители хирургических специальностей, однако и в таких случаях важна роль психотерапии. Последнюю необходимо использовать главным образом для преодоления невротических наслоений, нередко имеющихся у таких пациентов из-за переживания ими своего дефекта, и для снятия состояния детренированности после ликвидации анатомического дефекта анального отверстия. Необходимо рекомендовать больному 15-20 раз в день втягивать и напрягать мышцы анального жома, много раз в день, приподнявшись на пальцы ног, с силой всей тяжестью тела ударять пятками об пол, кататься на велосипеде, ходить крест-накрест и т. д.

Недержание кала может быть результатом шизофрении, грубого органического поражения головного мозга, слабоумия. В таких случаях, естественно, лечат основное заболевание, после смягчения или ликвидации которого уменьшается или исчезает и недержание кала.

Как уже говорилось, недержание кала почти всегда соседствует с недержанием мочи. Это сочетание чаще всего имеет место при грубых органических поражениях головного мозга.

Расторможенный, суетливый, очень беспокойный 9-летний мальчик был приведен на консультацию по поводу дневного и ночного недержания кала и мочи. Во время беседы ребенок ни секунды не сидел на месте: вскакивал, хаотически носился по кабинету, кричал, хохотал. Мать считала, что до 6 лет он был хотя и крикливый и капризный, но все же терпимый. В 6 лет он перенес клиническую смерть, после этого стал совершенно невыносим. Во время беспрерывной беготни мальчик забывал вовремя опорожнять кишечник - таков был механизм дневного недержания кала. Устав за день, он ночью спал "как убитый", и поэтому имело место ночное недержание мочи и кала. Все это совпадало с выраженным возбуждением днем и слишком крепким сном ночью. Ребенку был назначен аминазин, скоро он стал несравненно спокойней, ему постоянно напоминали, что надо следить за своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря. В результате дневное недержание мочи и кала прекратилось. Поскольку днем мальчик меньше уставал, он не так крепко, как прежде, спал ночью (к тому же ему наладили и дневной сон), и ночное недержание мочи и кала также прекратилось. Прежде больной многократно обследовался у урологов и проктологов, которые не находили у него какой-либо органической патологии, но лечили его своими методами. Уменьшение психопатоподобного синдрома уменьшило недержание мочи и кала в дневное время.

Чаще же всего встречаются психогенные формы недержания кала, среди которых доминируют невротические расстройства. Самой распространенной точкой зрения многих психиатров является та, согласно которой недержание кала - это всегда или почти всегда результат истерических нарушений. Проанализируем этот механизм. Эволюционная теория Дарвина учит, что современный человек прошел длинную эволюцию и что в нем как бы заложены способы реагирования, типичные для его предшественников по эволюционной лестнице. Одним из способов реагирования всех мало-мальски развитых живых существ являются два типа реакций на опасность, подробно описанных выдающимся немецким ученым Эрнстом Кречмером (1888-1964) на модели психических нарушений.

Первый тип реагирования заключается в следующем: когда любому живому существу угрожает опасность, эго существо подсознательно мобилизует все свои жизненные ресурсы и дает бурную двигательную реакцию, направленную на то, чтобы убежать от опасности. Это способ реагирования, естественный для собак, кошек или крокодилов, встречается и у людей. В одних случаях он носит, так сказать, нормальный характер (например, у спортсменов), в других - очень редких - окрашен в психопатологические тона и тогда называется "двигательной бурей". Последняя проявляется в виде истерических припадков и истерических трясучек, которые в XX столетии встречаются весьма редко.

Второй тип реагирования внешне диаметрально противоположен первому: вместо того чтобы убежать от опасности, живое существо, наоборот, как бы замирает, приостанавливает свое функционирование, как бы прикидывается мертвым, чтобы опасность обошла его стороной. Этот вид реагирования называется "мнимой смертью". Если оба эти типа реагирования - архаические, древние, в выраженной форме присущие главным образом животным - оживают в психике человека, то чаще всего они носят болезненный характер и условно относятся к истерическому типу реагирования. Симптомами "мнимой смерти" являются разнообразные парезы, параличи, истерические мутизмы, глухонемота, слепота и т. д. К этой же реакции "мнимой смерти" относятся и некоторые нарушения со стороны каловыделения: задержка стула, истерические поносы, недержание кала.

10-летний мальчик был свидетелем драки взрослых мужчин. Один из участников драки - известный всем пьяница - погнался с железным прутом за своим противником и пробежал рядом с нашим будущим пациентом. От страха у мальчика "отнялись ноги" и неудержимо захотелось опорожнить кишечник. Когда он пришел в себя от потрясения, то обнаружил, что все белье выпачкано калом. Дома он получил от родителей нагоняй за это. Мальчик долго плакал, потерял аппетит, вечером долго не мог заснуть, ночью снилась сцена, виденная днем.

Утром он обнаружил, что за ночь еще раз испачкал белье. Родители вновь крепко обругали сына. Вечером не мог заснуть, и ночью опять имело место недержание кала. На следующий день мать привела ребенка к нам. Пациенту был назначен седуксен, проведено гипнотическое внушение. Недержание кала более не повторялось, остальные невротические симптомы прошли через несколько дней.

С первых классов школы девочка обращала на себя внимание серьезностью, добросовестностью, она решительно пресекала любые отклонения от норм общежития. За это ее назначали на руководящие посты в школе. Училась она отлично, и каких-либо трудностей у ее родителей из-за нее не было.

В 13-летнем возрасте девочка была в музее, и вдруг ей захотелось в туалет. Усилием воли она подавила это желание и потом еще долго корила себя за то, что так "распустилась, дала волю желаниям, будто какая-то двоечница". Придя домой, она обнаружила, что у нее уже нет потребности в опорожнении кишечника. Стула не было в течение 4-х дней. Она рассказала все матери, та сделала ей клизму, и каловые массы вышли. Казалось бы, все стало на свои места. Позже девочка заметила, что стоит ей поволноваться или за что-то поругать себя, как у нее появляются длительные запоры, которые прекращаются лишь после приема слабительных. Поскольку временами образовывался каловый камень, больная стала регулярно следить за работой кишечника, волноваться из-за этого, фиксироваться на неприятных ощущениях. Постепенно она стала меньше общаться со сверстниками, больше времени проводила одна.

В дошкольном возрасте истерические нарушения каловыделения, по данным В. И. Гарбузова, А. И. Захарова и Д. Н. Исаева (1977 год), составляют 12 % от всех истерических неврозов у детей.

К психогенным нарушениям относятся также недержание кала при грубых истерических психозах, но особенно часто как патохарактерологическая реакция пассивного протеста.

Патохарактерологическое недержание кала встречается только в дневное время, оно никогда не возникает в состоянии сна. Нам доводилось видеть много детей, у которых появлялось дневное недержание кала (иногда и мочи) после прихода в дом отчима или после помещения ребенка в детский коллектив. Практически всегда этот вид реакции протеста обнаруживался в 3-6-летнем возрасте; ни до этого периода, ни после мы его не встречали.

У каких детей возникало подобное недержание кала? Сказать, что почти все они страдали церебрастенией и другими последствиями раннего органического поражения центральной нервной системы, - значит не сказать ничего. Дело не в органике, а в личностных свойствах детей и главное - в их чрезмерной привязанности к матери и к своему дому. Пожалуй, именно это (ревность, обида, нежелание отрываться от матери и т. д.) и являлось главной причиной патохарактерологического недержания кала. Что же касается оскорблений, наказаний и других извечных причин неврозов, то их роль в возникновении указанной патологии бесспорна.

Недержание кала быстро излечивается, нужно только вовремя обратиться к специалисту и строго выполнять его рекомендации.

Ну, а что делать, если в классе находится ребенок с недержанием кала? Ведь от него же исходит запах кала, раздражающий окружающих. На все случаи жизни советы дать трудно. Ясно лишь одно: если пребывание подобного больного мешает окружающим, то пациента с затянувшимся недержанием кала следует перевести на индивидуальное обучение. Однако тут очень важно, чтобы ребенок не чувствовал своей полной оторванности от школы, т. е. его нужно навещать, приглашать на школьные мероприятия, всячески показывать, что он полноправный член коллектива. Нужно все делать, чтобы уменьшить у ребенка чувство своей неполноценности.