1. Больные с поражением лобных долей мозга

§ 1. Запоминание словесного материала, различного по эмоциональной значимости

У исследованных больных в целом продуктивность воспроизведения любых слов была ниже нормальной. У больных с поражением лобных долей мозга не наблюдалось статистически значимой разницы при воспроизведении 10 "эмоциональных" и 10 "нейтральных" слов (по критерию Стьюдента). Среднее количество воспроизведенных "эмоциональных" слов 4,8; "нейтральных" - 4,6. Более подробный анализ результатов экспериментального исследования влияния "эмоционального фактора" на воспроизведение словесного материала позволил разделить всех больных с поражением лобных долей мозга на две группы.

Первая группа больных - с умеренно и сильно выраженными нарушениями эмоциональной сферы - наиболее многочисленная, включала 54 человека. У данной группы больных разница в воспроизведении "эмоциональных" и "нейтральных" слов либо отсутствовала (29 больных), либо была незначительной, в одно слово (15 больных), или даже лучше воспроизводились "нейтральные" слова (10 больных).

Результаты нейропсихологического исследования выявили у них четкие симптомы поражения лобных долей мозга: у 7 человек был грубо выражен "лобный" синдром, у 45 - умеренно,; у 2 - негрубо выраженный.

Результаты воспроизведения "эмоциональных" и "нейтральных" слов больными 1-й группы наглядно предоставлены на рис. 4 Б, а. По оси ординат - количество воспроизведенных: слов (в %), по оси абсцисс - номер слова в ряду. Видно, что кривые воспроизведения "нейтральных" и "эмоциональных" слов пересекаются и сходны по конфигурации. У 29 больных (54%) "эмоциональные" и "нейтральные" слова воспроизводились с одинаковой эффективностью (в среднем по 5 слов), 10 больных (19) лучше воспроизводили "нейтральные" слова (в среднем, продуктивность воспроизведения "нейтральных" слов - 5,2, "эмоциональных" - 4); 15 больных (27%) "эмоциональные" слова воспроизводили незначительно (на одно слово) лучше, чем "нейтральные" (в среднем, "эмоциональных" - 5,4, "нейтральных" - 4,4).

В условиях действия про- и ретроактивной интерференции (запоминание 3 групп по 10 слов) эффективность воспроизведения "эмоциональных" слов была низкой у всех исследованных больных данной группы. Это видно на рис. 5 Б, а. На оси ординат - количество воспроизведенных слов, на оси абсцисс - номер слова в ряду. Эффективность воспроизведения "эмоционального" слова, стоящего на 6-м месте, самая низкая, воспроизведение "эмоционального" слова, стоящего на 8-м месте, лучше только "нейтрального" слова, стоящего на 5-м месте, и ниже воспроизведения слов, стоящих на всех остальных местах в ряду.

Для примера приведем результаты больного К-рд, 57 лет, образование высшее, профессия - инженер-механик. 22/1-81 г. больному была сделана операция - удаление двусторонней фалькс менингиомы заднелобной области. Больной обследовался до операции. Неврологическое исследование не выявило признаков внутричерепной гипертензии. Определялась аносмия слева, ослабление оптонистагма вправо и вверх, центральная недостаточность VII нерва справа. Мышечный тонус повышен в разгибателях правой голени. В ЭЭГ выявляются негрубые общемозговые изменения в виде нерегулярности основного ритма, негрубой диффузной эпилептоидной активности, имеются ЭЭГ-признаки ирритации коры. Временами преобладают явления раздражения в передних отделах (больше правого полушария). Изменения очагового характера (в виде волн медленного диапазона частот) в момент обследования не определялись. Общее нейропсихологическое исследование показало следующее: больной легко вступает в контакт, активен, в начале исследования четко негативистичен, затем, по мере включения в задание, негативизм сменяется благодушием с оттенком эйфории. Оценка и переживание своего состояния снижены. При передаче анамнеза и в ходе исследования больной постоянно соскальзывает на побочные ассоциации с тенденцией к резонерству. Внешняя ориентировка сохранна. В анамнезе: в 1980 г. стали беспокоить головные боли, появилась быстро наступающая утомляемость и снижение памяти. Больной правша (по всем пробам). В семье сестра - левша. При экспериментальном исследовании обнаружено следующее: 1) сохранность всех видов праксиса и гнозиса; 2) больному Доступно выполнение ряда интеллектуальных проб, однако при исследовании мнестико-интеллектуальных процессов отмечается выраженное соскальзывание на побочные ассоциации. Нет признаков усиленного действия интерференции. Кривая заучивания 10 слов - 4, 6, 8, 9, 8, 9, 7, 9, 9, 9 с вплетениями побочных элементов. Таким образом, согласно общему нейропсихологическому исследованию, у больного преобладает синдром функциональной недостаточности правой лобной доли.

Результаты запоминания 10 "эмоциональных" и 10 "нейтральных" слов - 5 и 5 слов соответственно (рис. 9 А). Результаты запоминания "эмоциональных" слов в условиях про- и ретроактивной интерференции представлены на рис. 9 Б. Таким образом, у больного нет изменения продуктивности при запоминании "эмоциональных" и "нейтральных" слов. "Эмоциональные" слова неустойчивы к про- и ретроактивному торможению, кривая воспроизведения имеет У-образную форму.

Рис. 9. Воспроизведение 10 'эмоциональных' и 10 'нейтральных' слов (А) и рядов из 10 слов, на 6 и 8-м месте которых стоят 'эмоциональные' слова (Б). Результаты больного К-рда с поражением обеих лобных долей мозга. Обозначения: заштрихованный столбик - количество 'эмоциональных' слов; незаштрихованный столбик - количество 'нейтральных' слов

Вторая группа больных со слабо выраженными эмоциональными нарушениями - это больные с поражением лобных долей мозга - включала 10 человек (15,5%). У данной группы больных обнаружена более высокая эффективность воспроизведения "эмоциональных" слов по сравнению с "нейтральными", хотя общая продуктивность воспроизведения слов была ниже, чем в норме.

Результаты нейропсихологического обследования данных больных выявили у них лишь отдельные симптомы нарушения лобных отделов мозга. Изучение эмоциональной сферы и памяти у больных этой группы показало, что у половины больных этой группы отсутствовали какие-либо симптомы нарушения эмоциональной сферы, у остальных отмечались легкие эмоциональные расстройства в виде недостаточного осознания своей болезни, отсутствия обобщенного аффекта.

Воспроизведение "эмоциональных" слов больными o этой группы статистически значимо выше воспроизведения "нейтральных" слов (модифицированный критерий Стьюдента, α=0,1%). Среднее количество воспроизведенных "эмоциональных" слов равно 6,1, "нейтральных" - 3,8. Результаты представлены на рис. 4 Б, б. Видно, что кривая воспроизведения "эмоциональных" слов лежит выше воспроизведения "нейтральных".

По результатам запоминания трех групп по 10 слов больные этой группы были неоднородны. У одних (6 человек) в условиях действия про- и ретроактивного торможения сохранилось преимущественное воспроизведение "эмоциональных" слов перед "нейтральными". У остальных (4 человека) в этих условиях эффективность воспроизведения "эмоциональных" слов снижалась (см. рис. 5 Б, б, в).

Для примера приведем результаты больного из второй группы: М-ов, 22 года, образование 10 классов, повар по профессии. 25/XI-1981 г. была произведена операция - удаление глиомы с кистой правой лобной доли. Больной обследовался до операции. Считает себя больным с августа 1981 г., когда появились приступообразные головные боли. Неврологическое обследование выявило признаки внутричерепной гипертензии, а именно - головные боли, гипертензионные изменения на краниограммах, резкие застойные соски зрительных нервов, снижение остроты зрения до 0,3 справа и 0 слева, концентрическое сужение полей зрения, отсутствие цветового зрения. На этом фоне имеются локальные неврологические симптомы в виде аносмии с двух сторон, центрального пареза VII нерва слева, повышение сухожильных и периостальных рефлексов слева, поле зрения изменено - выпали нижненосовые квадранты. Вторичные симптомы поражения образований задней черепной ямки и ствола мозга в виде выпадения вкуса на правой половине языка, легкой гипотрофии мышц языка справа, множественного спастического нистагма, разностояния глазных яблок, недостаточность VI нерва больше справа, отсутствие конвергенции.

ЭЭГ-исследование выявило общие изменения биопотенциалов с признаками раздражения базально-диэнцефальных структур. На этом фоне отмечается меньшая регулярность основного ритма в правой центрально-лобной области. Общее нейропсихологическое обследование показало, что больной охотно участвует в исследовании, активен, внешняя ориентировка сохранна, формальные знания о своем заболевании достаточно подробные, при этом оценка и переживание своего состояния четко снижены. Речевые расстройства отрицает. Больной правша. Левшества в семье нет. При экспериментальном исследовании больного обнаружена функциональная недостаточность правой лобной доли, а именно: 1) фрагментарность синтеза условий и импульсивность включения в задание при выполнении ряда интеллектуальных проб; 2) отчетливые затруднения удержания порядка элементов дискретных рядов: при запоминании семантически организованного материала (текстов) - соскальзывание на побочные стереотипы; 3) сохранность всех видов праксиса и гнозиса.

Результаты запоминания 1С "эмоциональных" и 10 "нейтральных" слов больным - 7 и 5 слов соответственно.

Результаты запоминания "эмоциональных" слов в условиях действия про- и ретроактивной интерференции даны на рис. 10 А, Б.

Рис. 10. Воспроизведение 10 'эмоциональных' и 10 'нейтральных' слов (А) и рядов из 10 слов, на 6 и 8-м месте которых стоят 'эмоциональные' слова (Б). Результаты больного М-ова с поражением правой лобной доли мозга. Обозначения те же, что и на рис. 9

Таким образом, у больного при непосредственном воспроизведении продуктивность запоминания "эмоциональных" слов выше "нейтральных", в условиях действия про- и ретроактивной интерференции продуктивность запоминания "эмоциональных" слов падает до 0.

В исследовании на непосредственное воспроизведение и воспроизведение после гетерогенной интерференции (при запоминании 3 групп по 6 слов) участвовало 25 больных с поражением лобных долей мозга. При непосредственном воспроизведении в среднем воспроизводится 0,73 слов "нейтральных" и 0,71 "эмоциональных" при одинаковом разбросе данных.

При воспроизведении слов в условиях гетерогенной интерференции среднегрупповые данные "нейтральных" слов равнялись 0,37 слов, а "эмоциональных" - 0,24 при дисперсии, равной соответственно 4,51 и 6,1.

Среднегрупповая субъективная оценка "нейтральных" слов равна 2,6, а "эмоциональных" - 2,9.

В целом воспроизведение любых слов ниже, чем в норме. Не обнаружено статистически значимого различия между эффективностью воспроизведения (ЭВ) "эмоциональных" и "нейтральных" слов. Средняя ЭВ "эмоциональных" слов при непосредственном воспроизведении равна 71%, а в условиях про- и ретроактивного торможения - 24%, "нейтральных" - соответственно 73% и 37%. Дисперсия ЭВ "эмоциональных" слов при непосредственном воспроизведении равна 3,71, а в условиях воспроизведения после интерференции - 6,1, а "нейтральных" - соответственно 3,57 и 4,5. Средняя субъективная оценка "эмоциональных" слов равна 2,9 балла, "нейтральных" - 2,6 балла.

Для примера приведем результаты больного Л-чук, 44 года, образование высшее. По данным операции у больного менингиома левой лобно- парасагиттальной области.

У больного полугодовая давность заболевания в виде эпилептического судорожного припадка с утратой сознания, с "насильственными" движениями в правой руке и приходящей слабости в правой ноге. При обследовании у больного выявился четкий гипертензионный синдром в виде постоянной тяжести в голове, застоя дисков зрительного нерва, больше справа, с кровоизлиянием. Очаговая симптоматика складывалась из ослабления оптокинетического нистагма вправо, легкого центрального пареза лицевого нерва справа, легкой неловкости в правой руке на фоне легкого оживления сухожильных рефлексов, больше справа. В ЭЭГ на фоне умеренной дизритмии и диффузных эпилептоидных знаков определялся очаг медленной патологической активности в левой лобно-височной области. Нейропсихологическое обследование показало следующее. Больной пассивно участвует в исследовании, самостоятельно не проявляет интереса к его результатам. Сохранна внешняя ориентировка. Оценка тяжести своего состояния и переживание болезни недостаточно обобщены.

В анамнезе: наряду с припадками общего типа с поворотом головы вправо появились эпилептические припадки, иногда без утраты сознания (2-3 минуты), происходил "провал в мыслях", после чего терял нить повествования; иногда во время письма в течение 10-15 минут не мог писать буквы. Правша; левшество в роду отрицает. При экспериментальном исследовании обнаружены четкие нарушения мышления в виде замедленности темпа, снижения уровня обобщения, нарушения его целенаправленного характера, тенденция к незавершенному действию, стертые признаки акустико-мнестических нарушений речи (единичные амнестические западения и вербальные парафазии при назывании предметных изображений и частей тела). Относительно сохранна слухоречевая память на дискретные ряды слов. Четко нарушена семантическая память при отсроченном воспроизведении серий фраз. Кривая запоминания 10 слов несколько снижена из-за пассивного характера воспроизведения (6, 7, 6, 7, 8, 8, 7, 8, 7, 9). В серийно организованных двигательных действиях характерны соскальзывания на случайные стереотипы, персеверации звеньев и целых действий. При этом ошибочные реакции не осознаются и не корректируются. В двигательных действиях с конфликтными условиями - стойкая тенденция к эхопраксии. В пробе на бимануальную реципрокную координацию при убыстрении темпа выполнения постоянно отстает переключение правой руки; не выявлено каких-либо нарушений чувствительности правой руки и расстройств категориальных форм пространственных представлений. Таким образом, в центре психологической картины "лобный" синдром по левополушарному типу; патологический процесс, по-видимому, воздействует на функциональное состояние и левой височной доли. Ядро "лобного" синдрома составляет "премоторный" синдром в виде дезавтоматизации движений правой руки.

Больного смотрел психиатр, который отмечает эмоционально-личностные изменения с тревожно-депрессивным фоном настроения, с аффективной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, склонностью к реакциям дисфорического характера.

Результаты запоминания "эмоциональных" и "нейтральных" слов в условиях гетерогенной интерференции и оценки слов по их эмоциональности (третья серия) таковы: при непосредственном воспроизведении больной воспроизводит 7 "нейтральных" слов из 7 данных и 5 "эмоциональных" из 5 данных для запоминания.

При воспроизведении слов после гетерогенной интерференции больной воспроизводит 3 "нейтральных" слова и 1 "эмоциональное".

Больной следующим образом оценивает слова по их эмоциональности: в качестве "эмоциональных" назывались такие слова, как звезда, парта ("школа вспоминается") шапка ("без шапки зимой холодно"), дрова, туман, обида, любовь, слезы, семья, хирург, зерно. А в группу "нейтральных" слов вошли такие слова - рукав, забор, лента, крыша, волна, труба, толпа.

Часть (6 слов) "нейтральных" слов больной оценивает как "эмоциональные".

Таким образом, в среднем "эмоциональные" слова получают 3,0 баллов* "нейтральные" - 2,6 баллов.

Итак, результаты показали, что у больных с поражением лобных долей мозга 1) отсутствует предпочтение запоминания "эмоциональных" слов перед "нейтральными" в условиях непосредственного воспроизведения; 2) "эмоциональные" слова не устойчивы к действию про- и ретроактивной и гомогенной интерференции.