§ 3. Нарушение подконтрольности поведения

Одним из наиболее ярких проявлений нарушения личности является нарушение подконтрольности, критичности поведения. Нарушение критичности может приобрести разные формы и выступать в структуре различных процессов: мышления, восприятия (Э. А. Евлахова, Б. В. Зейгарник). Оно может выразиться в неправильной оценке своей личности, своих действий (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн), может проявиться в виде некритичности к своим психопатологическим переживаниям. Нарушение критики у психически больных стало предметом исследования И. И. Кожуховской. Проанализировав разные аспекты нарушения критичности, И. И. Кожуховская показала значение этой характеристики для многих вопросов психологии. Ею было показано, что, какие бы формы некритичность не принимала, она означает нарушение деятельности в целом. Автор констатирует, что критичность образует "вершину личностных качеств человека". Приемы, направленные на изучение критичности, являются наиболее адекватными для анализа личностных особенностей [41; 42].

В данном параграфе мы останавливаемся на нарушении критики, которое заключается в неумении обдуманно действовать, проверять свои действия, исправлять их в соответствии с объективными условиями реальности.

Некритичность могла изменить деятельность больного по-разному: некоторые из них могли стать расторможенными, у других утеря контроля своих действий приводила к бездеятельности (Б. В. Зейгарник [27]).

Как указывалось выше (гл. VI, § 4), больные, допуская множество ошибок в процессе выполнения задания, не замечают несоответствия отдельных частей рассказа, не пытаются анализировать материал, а когда и замечают несоответствия, противоречия, не пытаются найти и исправить ошибку. Когда экспериментатор указывает на ошибочность решения, больные соглашаются: "Здесь надо что-то другое, да, здесь не так", но не исправляют своих ошибок. У больных невозможно было вызвать установку на правильное выполнение задания, на адекватное отношение к продукту своего труда.

Этот факт был предметом специального исследования С. Я. Рубинштейна [92]. В своей кандидатской диссертации "Восстановление трудоспособности после военных травм мозга" С. Я. Рубинштейн проводит психологический анализ трудоспособности больных с различными мозговыми нарушениями. Ею убедительно показано, что больные даже со значительными поражениями головного мозга усваивали необходимые навыки приобретения новой профессии. Как правильно отмечает С. Я. Рубинштейн, у этих больных было адекватное отношение к труду; они правильно оценивали и предвидели, что приобретаемые ими знания пригодятся в последующей жизни.

Совершенно иначе протекал процесс овладения навыками у больных с поражениями лобных долей мозга. С. Я. Рубинштейн показала, что этим больным было нетрудно усвоить отдельные приемы работы, они овладевали легко техническими операциями; у них не отмечалась истощаемость, которая снижала работоспособность других больных. Вместе с тем именно эти больные (с травмами лобных долей мозга) оказались единственной группой больных, которые не получили нужных навыков. Анализируя причину неуспешных попыток обучения больных с поражением лобных долей мозга, С. Я. Рубинштейн показывает, что у этой группы больных не было стойкого отношения к продукту своей деятельности, не было критического отношения к себе. У больных, как замечает автор, не было внутренней коррекции своих действий.

Этот факт был отмечен и в условиях лабораторного обучения. Для исследования структуры действия в процессе обучения мы выделили группу больных с массивными ранениями левой лобной доли и одинаковое число больных с массивными поражениями задних отделов левого полушария (височной и теменно-затылочной области). В течение двух недель все эти больные проводили систематические упражнения, в которые входило заучивание стихотворения, складывание мозаики по предложенному образцу и сортировка предложенного больным материала.

Больные с поражением задних (гностических) отделов мозга, хотя и испытывали заметные затруднения в обучении, но в процессе систематического упражнения достигали значительного успеха. Они усваивали рациональные приемы обучения.

Больные же с массивными поражениями лобных систем вели себя совершенно иначе. Они не только не применяли никаких активных приемов, которые могли бы помочь им рационально овладеть предложенной задачей, но и не удерживали того способа, который был им показан.

Так, выкладывая мозаику без плана, не учитывая основных линий предложенного им образца, пассивно соскальзывая на продолжение неверных, случайно выложенных линий, они не усваивали дававшихся приемов работы, и после данного им урока начинали следующий урок без всяких изменений. Аналогичная картина наблюдалась и при заучивании стихотворений, и в других опытах. У больных отсутствовала стойкая и осознанная мотивация, и именно это нарушало целенаправленность действий и суждений больных (Б. В. Зейгарник [26]).

При контрольных вопросах и внешней организации работы со стороны экспериментатора больной мог осмыслить даже более сложные задачи. Таким образом, деятельность больных характеризовалась отсутствием самоконтроля и безразличным отношением к тому, что они делали. В качестве иллюстрации приведем выписки из истории болезни и данные экспериментально-психологического исследования двух больных, описанных нами в 1966 г.

Больной М., 1890 г. рождения. Диагноз прогрессивный паралич. Больной рос нормально. Успешно окончил медицинский факультет, работал врачом-хирургом. В возрасте 26 лет перенес заболевание сифилисом. В возрасте 47 лет выявились первые признаки душевного заболевания: производя операцию, допустил грубейшую ошибку (ушил толстую кишку в желудок), что стоило больной жизни. При судебно-психиатрической экспертизе был установлен диагноз "прогрессивный паралич". После проведенного лечения пытался работать, но на работе не удержался.

Психическое состояние: правильно ориентирован, доступен. Многоречив, с больными часто болтлив. Знает о своем заболевании прогрессивным параличом, но относится к этому факту с большой легкостью. Постоянно повторяет, что у него "остаточные явления после перенесенного прогрессивного паралича", но они "ничтожны", это "мелочь", которая не помешает ему работать хирургом. Вспоминая о своем грубейшем хирургическом промахе, с улыбкой, как бы мимоходом, говорит, что "допустил некоторую ошибку, у всех бывают случайности". В настоящее время считает себя здоровым ("как бык", - говорит больной). Убежден, что может работать хирургом, главным врачом больницы. В то же время больным отделения дает самые нелепые советы. Не стесняясь, рассказывает всем, что познакомился со своей женой в пивной.

Уже при выполнении самых простых заданий больной допускает грубые ошибки, не делая при этом никаких попыток исправить их. Так, больной правильно понимает смысл пословицы, но тут же относит к ней несоответствующую фразу: "Я немного ошибся, ну и что же?".

Задание "классификация предметов" начинает выполнять, не дослушав инструкции: "Что же, это вроде домино", пытается подойти к заданию, как к игре в домино, прикладывает картинки, на которых нарисованы вазы, мебель так, как этого требуют условия игры в домино, тут же спрашивает: "А как узнать, кто из нас выиграл? А мы играем ведь не на деньги, их у меня нет". Выслушав вторично инструкцию, правильно выполняет задание.

При выполнении задания "установление последовательности событий" вначале пытается объяснить каждую из картинок, при этом выдумывает сюжет, не вытекающий из содержания картинок. Экспериментатор прерывает рассуждения больного, предлагая ему разложить картинки в последовательном порядке исходя из сюжета. Больной правильно выполняет задание.

При соотнесении фраз к пословицам больной правильно объясняет поговорки: "Не все то золото, что блестит" и "Семь раз отмерь, один раз отрежь", но неправильно относит к ним фразы: "Золото тяжелее железа" и "Если отрезал неправильно, нечего винить ножницы".

Исследование опосредованного запоминания методом пиктограмм выявило следующее. Больной не вслушивается в условие задания: "Вы ходите, чтобы я передал в рисунке ваши слова? Я ведь не художник". Экспериментатор еще раз объясняет смысл задания, предлагает больному внимательно выслушать инструкцию. Больной говорит: "А, значит надо эмблему изобразить? Что же, это легко". Он образует связи довольно обобщенного порядка: для запоминания "веселый праздник" рисует флаг, для слов "темная ночь" заштриховывает квадрат, для запоминания выражения "голодный человек" рисует тощего человека. Однако при этом больной постоянно отвлекается от задания, пытается вступить в беседу с врачом о не относящихся к делу предметах.

Несмотря на то что экспериментатор все время подчеркивает, что это задание предлагается ему с целью проверки его памяти, больной нисколько не удивляется, когда экспериментатор, якобы заканчивая опыт, прощается с больным, не попросив его воспроизвести предложенные слова. Такой больной не смущается, когда при последовавшей проверке обнаруживается, что он запомнил лишь незначительное количество слов (из 14 только 5). На замечание экспериментатора, что он мало запомнил, больной отвечает с улыбкой: "В следующий раз запомню больше".

Больной К. (история болезни госпиталя 3120; данные исследования С. Я. Рубинштейн), 1922 г. рождения, развивался нормально, окончил 4 класса сельской школы, курсы крановщиков, работал крановщиком на заводе. 23 марта 1943 г. получил сквозное пулевое ранение обеих лобных долей. Было отмечено истечение мозгового вещества из входного и выходного отверстий.

Через день после ранения произведена операция удаления многочисленных костных осколков, внедрившихся в мозговое вещество левого лобного полюса. Послеоперационное течение - гладкое. Спустя полтора месяца в неврологическом статусе отмечалось: нарушение конвергенции, особенно слева, спонтанной инстагм при отклонении глазных яблок, сглаженность правой носогубной складки. Сухожильные рефлексы справа повышены, патологических нет. Все виды чувствительности в пределах нормы. Координация - норма.

Психическое состояние: больной правильно ориентирован в месте, времени и окружающей обстановке. Правильно рассказывает о событиях прошлой жизни. Знает о своем ранении, но считает его легким, не отмечает никаких отрицательных последствий ни в своем физическом, ни в психическом состоянии. Предполагает, что будет возвращен в свою строевую часть.

Доступен, словоохотлив, безмятежно весел, охотно подчиняется режиму, но если товарищи предлагают ему какое-либо мероприятие, нарушающее режим, также беспрекословно следует за ними. По просьбе товарищей часто играет на балалайке, напевает, но, будучи предоставлен самому себе, бездеятельно сидит молча.

По назначению врача больной начал работать в мастерских трудовой терапии. Охотно брался за любую, даже самую тяжелую работу, так что за ним приходилось следить и запрещать ему некоторые виды труда, указывать на необходимость прекратить работу. Однако, выполняя по указанию инструктора отдельные задания, К. никогда не интересовался, результатами работы в целом, не заботился о качестве выполняемого дела. Часто, начав какую-нибудь работу, он выходил покурить и затем не возвращался в мастерскую. То и дело портил материал и ломал инструменты не потому, что не умел ими пользоваться, а вследствие бездумного, безответственного отношения к делу, не сердился и не огорчался, когда инструктор или товарищи сердились на него из-за брака в работе. Однажды, сострочив на швейной машине две части одежды так, что лицевая сторона оказалась пришитой к изнанке, в ответ на замечание, рассмеялся и заявил: "Сойдет!".

После прохождения ВВК больной был снят с военного учета и признан инвалидом третьей группы; он собирался поехать к дяде, потом решил ехать в гости к соседу по палате. Без колебаний согласился остаться в госпитале на должности санитара. С момента выписки больного из госпиталя неправильность его поведения стала особенно очевидной. Если раньше в условиях определенного режима и обеспеченного больничного существования больной не выделялся из среды товарищей, то теперь его поведение оказалось резко неадекватным. В то время как раненые в дни выписки из госпиталя активно беспокоились об организации своего быта, К. остался совершенно равнодушным.

Обязанности К. как санитара заключались в том, что он вместе с другими переносил больных из корпуса в корпус. Он очень хорошо, не жалея своих сил, выполнял эту работу, пока за ним наблюдали, но стоило кому-нибудь отвлечь его внимание, позвать его, он мог оставить носилки "на минутку" и затем вообще не вернуться. Его перевели на работу истопника, но в первый же день работы он ушел по зову товарища в кино, затем лег спать, оставив работу невыполненной. На протяжении нескольких месяцев, пока больной действовал "под диктовку", он хорошо работал, вызывал симпатии окружающих своим неизменным добродушным, покладистым нравом. При малейшей же самостоятельности обнаруживал безответственность, неправильность поведения, от которой страдал сам и страдали его товарищи по работе: забыл получить продуктовые карточки, раздал ящик чужих запасов, уходил среди рабочего дня с работы, чтобы выполнять нелепые поручения слабоумных больных. Однако в кругу семьи под наблюдением родных, его поведение было сравнительно полноценным.

Приведем некоторые данные экспериментального исследования больного. В эксперименте на классификацию предметов К., даже не дослушав до конца инструкцию, начинает раскладывать карточки в аккуратные стопочки, рассматривает их. Однако после настоятельных повторных инструкций выполняет задание правильно. Очень демонстративно особенности поведения больного выявились при выполнении задания "установление последовательности событий". Больной описывает первую попавшуюся картинку, раскладывает картинки без всякой последовательности, но спустя некоторое время по просьбе экспериментатора внимательно отнестись к работе правильно выполняет задачу. Если удается направить внимание больного на выполнение задания, он может его выполнить, даже если оно требует довольно сложного анализа и синтеза (больной понимает переносный смысл пословиц, устанавливает аналогию отношений и т. д.).

Это измененное отношение в корне меняло строение действия подобных больных, разрушало их поведение, лишало его целенаправленности. Поэтому больные могли продолжать работу при явной ее нецелесообразности и в то же время могли прервать выполнение важного задания при малейшем внешнем отвлечении. Они не приобретали трудовых навыков, не усваивали их не потому, что не в состоянии были понять объяснение исследователя или инструктора, а потому что не фиксировали своего внимания на своей работе, потому что не были направлены на нее, не улавливали в ней смысла.

Это нарушение отношения к окружающему, к своему "Я" не только являлось причиной их измененного поведения, но и как бы изменяло самый характер больных. Их небрежность, беззаботность, безответственность возникали именно как проявления их глубокого личностного изменения. Именно это отсутствие отношения могло привести к тому, что больной К. оставил на снегу носилки с больным, чтобы последовать за окликнувшим его малознакомым человеком; именно поэтому больные не огорчались собственной несостоятельностью, не заботились об оценке своей работы; именно это отсутствие отношения приводило к тому, что больные не контролировали своих действий.

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни и протоколов больного П-ва.

Больной П-в (история болезни доктора М. Т. Белоусовой), 1897 г. рождения, образование 5 классов. Поступил в больницу им. Ганнушкина 12.Х 1944 г., умер 10.Х 1945 г.

Жалоб при поступлении не высказывает. Заявил, что здоров, беспокоит лишь небольшая слабость.

Настоящее ранение имело место 4.IV 1944 г. Был ранен пулей навылет в область лба. В тот же день доставлен в МСБ. К вечеру в тяжелом состоянии поступает в полевой госпиталь. На второй день после ранения оперирован. Под местной анестезией произведено расширение кожных ран в правой и левой лобной области. Твердая мозговая оболочка нарушена соответственно дефекту кости.

В послеоперационном периоде - легкие менингеальные знаки, затемненное сознание с двигательным беспокойством. С последних чисел апреля отмечено появление пролабирования мозгового вещества справа, несколько позднее появилась легкая ликворрея.

В дальнейшем имеются указания, что больной крайне вял, ничем не интересуется, ко всему глубоко безразличен. Жалоб не высказывает. В месте и времени грубо дезориентирован.

В таком состоянии 8.VII 1944 г. поступает в госпиталь. В неврологическом статусе - сглаженность левой носогубной складки и небольшая слабость в левой руке. Больной ничего не знает о ранении, не ориентирован в месте, времени и окружающем. Крайне вял, ко всему глубоко безразличен. Настроение беспечное, нередко с оттенком эйфории.

По консультации проф. А. С. Шмарьяна больной был переведен в психоневрологическую больницу № 4 им. Ганнушкина.

Неврологический статус: амимия. Зрачки широкие, правильной формы, ровной величины. Реакция на свет и конвергенцию удовлетворительная. Слегка сглажена левая носогубная складка. Кончик языка отклоняется влево. Небольшое понижение мышечной силы в левой руке и отчасти в левой ноге. Сухожильные рефлексы высокие, слева выше, чем справа. Брюшные живые, справа несколько выше. Клонус правой коленной чашки. Иногда намек на синдром Бабинского слева. Двусторонний синдром Майера. Справа выраженная ладонно-подбородочная проба. В позе Ромберга-неустойчивое положение. Афазических и апрактических нарушений нет. На рентгенограмме черепа: в лобной кости справа - послеоперационный дефект размером 2,5X4 см, слева 2,5x2 см. На энцефалограмме от 27.11 1945 г. - резко выраженная гидроцефалия. На электроэнцефалограмме от 9.II 1945 г.: патологический дельта-ритм в левой лобной области.

Психический статус: больной во времени, месте и окружающем ориентирован неправильно. Так, в одном случае заявляет, что сейчас 1940 г., в другой раз называет 1942, 1947.

После многомесячного пребывания в отделении заявляет, что находится здесь всего несколько дней, в другом случае говорит, что здесь находится давно, больше трех лет. Чаще всего заявляет, что находится где-то вблизи Москвы, что это учреждение с множеством функций, главным образом производственных и что сюда он скорее всего направлен для повышения квалификации. Персонал принимает за мастеров, педагогов, заведующих учебной частью, делопроизводителей. Иногда же допускает, что это лечебное учреждение.

Анамнестические сведения сообщает разноречиво. С его слов с определенностью можно установить лишь его месторождение и количество членов семьи. Правильно определяет свою профессию, дату призыва в армию, но не может сказать, в каких участвовал боях, где, когда и при каких обстоятельствах был ранен. При соответствующих наводящих вопросах указывает, что ранен в голову.

В отделении весь день проводит в постели. Часами лежит в застывшей однообразной позе, с безразличием и безучастием ко всему происходящему вокруг. По собственной инициативе никогда ни к кому не обращается, но на поставленные вопросы отвечает мгновенно, не задумываясь над их содержанием. С такой же быстротой выполняет предлагаемые ему элементарные действия.

Больной не вникает в сущность поставленных ему вопросов, не замечает противоречий. Так, при определении своего возраста и возраста близких заявляет, что он, его жена и дети 1916 г. рождения, причем дочь родилась на три месяца раньше сына. В другой раз заявляет, что ему 50 лет, он 1916 г. рождения, а дети 1937 г., но каждому из них не меньше 30-40 лет. Не замечает нелепости ответа. Видя сомнения врача, заявляет: "У нас в деревне всегда так было".

Крайне внушаем. Легко соглашается с любым утверждением, даже нелепым, с такой же легкостью от него отказывается. Так, соглашается с тем, что за окном течет река, а на грядках лежит толстый слой снега (в действительности - теплый солнечный день). Однажды, спрошенный по поводу причины всеобщего оживления в отделении, ответил: "Должно быть кого-то хоронят". На замечание, что это не так, не задумываясь, ответил: "Может быть и свадьба" и т. д.

Часто при соответствующих наводящих вопросах имеют место конфабуляторные высказывания. Так, на вопрос, почему он так много спит, отвечает: "Устал, отдыхаю". Объясняет это тем, что он часто ездит по специальным нарядам на работу.

Полностью отсутствует сознание болезни. Считает себя здоровым. Готов в любую минуту поехать на фронт. Не сомневается в том что справится с заданиями командования. Допускает, что из-за слабости не может быть пулеметчиком, но с "более легким оружием справится без труда". Имеющиеся костные дефекты в лобной области и подкожные пролапсы мозгового вещества отрицает. Заявляет, что это шишки, появившиеся недавно, после драки с товарищами, и что они скоро пройдут.

Настроение беспечное, в беседе оживляется, смеется. Своим состоянием не озабочен. Пребыванием в отделении не тяготится Заявляет, что о будущем никогда не думает: "Все давным-давно передумано". Родных не вспоминает и по собственной инициативе никогда не прочтет полученного из дому письма. Вместе с тем, когда письмо кем-то читается, больной внимательно вслушивается в содержание, нередко плачет. Объяснить причину плача не может: "Что-то льются слезы, но почему, не знаю".

Часто бывает неопрятен. На замечания персонала и больных по поводу неопрятности не реагирует. Считает это не заслуживающего особого внимания явлением.

Имеет место повышенный аппетит, однако сам больной никогда не обращается с просьбой накормить его.

На фоне указанных явлений временами удается у больного получить правильный ответ. Он иногда правильно определяет месяц, даты установления Советской власти, начало Отечественной войны и т. д. Поведение больного часто бывает нецеленаправленным. Так, увидя на вешалке, по выходе из кабинета, пальто, шляпу и зонт, не задумываясь, накидывает на плечи пальто, одевает на голову шляпу и с раскрытым зонтом возвращается в палату. Объяснить свой поступок не может.

Со второй половины 1945 г., несмотря на проводимое лечение, заметно нарастает аспонтанность, вялость, адинамия, сонливость. 10.Х 1945 г. больной скончался. До последнего дня, несмотря на крайне тяжелое состояние, ни на что не жаловался, охотно ел, заявлял лишь, что немного ослаб, поэтому и лежит в постели.

На вскрытии обнаружены - диффузный гнойный лептоменингит, преимущественно базальный пахименингит в области костных дефектов, абсцесс правой лобной доли с прорывом в желудочковую систему.

Патологическое исследование выявило в лобной коре (46-е, 44-е и 10-е поле) - субарахноидальные кровоизлияния, очаги размягчения с образованием зернистых шаров и гнойный процесс с лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией. Лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация отмечается в области подкорковых узлов и продолговатого мозга. На остальном протяжении коры имеется лишь набухание нервных клеток. Архитектоника коры не нарушена. Нервные клетки с хорошо выраженной нислевской субстанцией. Эпендима с бухтообразными неровностями и выпячиваниями. Отмечается прогрессивный характер астроцитарной глии. Ацидофилия. Эти явления также больше выражены в лобном отделе мозга.

Данные экспериментально-психологического исследования. С больным проведены три экспериментально- психологических исследования: два в январе 1945 г. и третье - в июне 1945 г.

Во время первых двух исследований поведение больного было спокойное, он беспрекословно подчинялся экспериментатору, при этом неоднократно брался за выполнение задания, не дослушав инструкции до конца. На замечание экспериментатора, что раньше надо внимательно выслушать инструкцию, добродушно отвечал: "Ну, говорите, говорите, я вас слушаю" - и тут же отвлекался на побочные раздражители. Все поведение больного, все его действия носили нецеленаправленный характер. Так, при предъявлении картины, изображающей человека, проваливающегося в прорубь, людей бегущих ему на помощь, столба у проруби с надписью "осторожно" больной говорит: "Суматоха какая-то, парни бегут, может в атаку идут, война". На замечание экспериментатора: "Всмотритесь внимательнее, разве эти люди похожи на солдат?" Больной: "Да, вы правы, это не солдаты, это штатские, ну что же, может это партизаны; они ведь по-разному были одеты".

Экспериментатор: "Посмотрите внимательнее".

Больной всматривается в человека проваливающегося в прорубь: "Ах, да этот человек тонет, ну, а эти спешат на выручку" (при этом больной не чувствует неловкости по поводу своей ошибки, никак не относится к ней).

Экспериментатор: "Значит Вы ошиблись?".

Больной: "А кто его знает? Да, вероятно, ошибся. Бывает, что ошибешься".

Больной не реагирует на замечание экспериментатора, не выражает удивления, ни огорчения по поводу допущенной ошибки.

Приведенный пример показывает особую структуру нарушений познавательной деятельности больного: она не сводится к нарушению интеллектуальных операций и является индикатором более общего "радикала" - его аспонтанности, утери возможности регулировать свои действия. Больной может выполнить экспериментальное задание, требующее от него обобщения, например, он смог классифицировать объекты на основании какого-то признака или передать содержание какого-нибудь текста, однако этот модус выполнения не остается устойчивым, легко нарушается и заменяется актуализацией случайных ассоциаций, которые не перерабатываются и не анализируются больным.

А. Р. Лурия [65] указывает, что подобные больные не в состоянии систематически проанализировать условия задачи. Он говорит о том, что у этих больных отмечается дефект их предварительной ориентировочно-исследовательской деятельности. Логический ход суждений заменяется осколками фраз, фрагментарными связями и ассоциациями. Об этом свидетельствуют и данные исследования восприятия нашего больного, при котором выступил чрезвычайно любопытный феномен. Больной, у которого не было агностических расстройств, в некоторых случаях вел себя как агностик: он нечетко узнавал нарисованные предметы, если предметы были несколько затушеваны или нарисованы пунктиром: при настойчивой же просьбе экспериментатора посмотреть внимательно больной узнавал эти предметы.

Аналогичное явление выступило v нашего больного при показе фигур Рубина, при фиксации которых фигура и фон попеременно меняются.

Известно, что если процесс смены фигуры и фона долго не наступает, то достаточно обратить внимание испытуемого на возможность такой смены, чтобы он смог произвольно вызвать этот процесс. Наш больной не в состоянии был это сделать. Увидав в фигуре "вазу", он не смог увидеть "профиля". "Что вы, доктор, какие же это лица?". Точно так же этот больной не видел никаких образов в пятнах Роршаха. "Кляксы какие-то", "черные, белые, розовые пятна, больше ничего".

Таким образом, мы видим, что нарушение произвольности, невозможность управлять своими действиями, выступает у больного при любом исследовании. Аналогичные результаты были получены и у других больных этой группы. Бездумное поведение больных в клинике и в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе - все это указывает на то, что действия больных не были подчинены личностным целям и не регулируются ими.

Выполнение любого задания, в том числе и экспериментального, предполагает понимание того, какое значение имеет выполняемая работа в данной конкретной ситуации. Выполнение действия предполагает и знание средств работы, но самое главное человек должен уметь оценить, насколько его собственные действия соответствуют поставленной задаче. А чтобы такая оценка могла осуществиться, необходимо, чтобы человек понимал свои цели и возможности, чтобы он действовал из осознанных мотивов. Об этом хорошо сказал И. М. Сеченов [99, 1671: "Когда человек что-нибудь придумывает или силится что-нибудь вспомнить (все это фигурное выражение), значит мысль, которую он ищет, нужна ему для какого-нибудь дела, иначе он был бы сумасшедший; дело и есть, стало быть, мотив, определяющий те темные процессы, которые фигурно называются поисками или стараниями придумать, припомнить". Таким образом, И. М. Сеченов считает, что мысль и действия здорового человека должны быть направлены делом, мотивом.

У описываемой группы больных отсутствовал мотив, ради которого они выполняли то или иное задание, совершали тот или иной поступок.

Их действия были в равной степени как бездумными, так и немотивированными. Их поведение не было обусловлено ни адекватным отношением к окружающему, ни к себе. Они не осознавали ни своих поступков, ни своих суждений, у них была анозогнезия не только по отношению к своей болезни, но и по отношению к своему поведению.

Утеря возможности оценивать себя и других разрушила самым гротескным образом деятельность больных; она являлась индикатором их глубокого личностного нарушения.

В заключение анализа аспонтанности нам хотелось бы остановиться на одном, казалось бы, парадоксальном явлении. Нередко вышеописанная сверхоткликаемость сочетались у больных с тенденцией к персеверациям. Симптом персевераций был описан А. Р. Лурия еще в 1943 г. у больных с нарушениями премоторной зоны мозга. Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могли переключиться на другой его компонент. А. Р. Лурия описывает явления персеверации (в двигательной и речевой сфере) также у больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Он пишет, что "удержание избирательных следов словесной инструкции оказывается в подобных заданиях настолько трудным, а влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, настолько сильным, что правильное выполнение заданий заменяется фрагментами прежних действий" [65, 243].

У наблюдаемых нами больных мы также могли отметить подобного типа персеверации. Нами исследовался совместно с Ю. Б. Розинским больной, который, проводя движением пальца по ходу реки на географической карте, продолжал это до тех пор, пока на карте образовалась дыра; начав чертить круг, он продолжает это круговое движение, пока его не остановят; меняя задание - чертить то круг, то квадрат - мы получали неоформленную смесь того и другого - квадрат закругляется, а в круг привносятся детали прямых сторон.

Если больной рисовал подряд несколько кружков, то ему трудно было переключиться на рисунок треугольника; после того как он нарисовал несколько раз дом, он не может нарисовать круг.

Персеверации выступали в письме. Больному предлагается написать: "Сегодня хорошая погода". Вместо этого он пишет: "Сегого гохоророшая я погодада".

Наряду с персеверациями у этого больного резко выступает ситуационное поведение в виде откликаемости: так экспериментатор просит его передать спичку другому больному, больной берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее. Требуемое от него действие он не выполняет. Когда больного просят подать стакан воды, он сам начинает пить из него воду. Увидев лежащие на столе ножницы, больной начинает резать скатерть.

Казалось бы, что ситуационное поведение и персеверативная тенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как в основе персевераций лежит механизм инертности, ситуационное же поведение содержит в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. В действительности оба эти противоречащие друг другу феномена смыкаются. Они представляют собой лишь по-разному оформленные проявления аспонтанности. Иными словами, оба эти явления являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив. Доведенная до своего апогея аспонтанность разрушает в корне строение деятельности.