§ 3. КСППЭ больных олигофрениями

Группа олигофрении разнообразна по своей природе. Причины заболевания могут быть подразделены на эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние). К первым относятся аномалии половых хромосом (болезнь Дауна, синдром Клейнфельтера и пр.), врожденные нарушения обмена (среди них самое частое — фенилкетонурия), наследственная передача пороков развития мозга и др. Вторые включают поражения головного мозга, вызванные инфекциями, интоксикациями и травмами во внутриутробном и родовом периоде, а также в раннем детстве (в возрасте до 2—3 лет).

Из общей патологии известно, что любое достаточно длительное и интенсивное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к отклонениям в морфо-функциональном его дифференцировании и к нарушениям в психическом развитии индивида. Выраженность и формы наступающих аномалий развития, для обозначения которых предложен термин «дизонтогенез», зависят от времени влияния повреждающих биологических и неблагоприятных социальных факторов, локализации и распространенности болезненного процесса, а также его интенсивности. Клиническая картина заболевания складывается из отражающих причины и патогенез страдания симптомов нарушения деятельности мозга и собственно проявлений задержки психического развития. Между феноменами этих двух рядов существует тесная взаимосвязь.

Клинико-психологическая структура дефекта при олигофрениях определена недоразвитием головного мозга в целом, преимущественно — незрелостью коры больших полушарий. Это обусловливает основную модальность олигофренического дизонтогенеза, ведущее значение в котором имеют недоразвитие познавательных процессов, прежде всего мышления. В свою очередь они являются причиной недоразвития как более элементарных психических процессов, так и сложных личностных функций. Отмеченные закономерности выражаются в двух главных диагностических признаках олигофрении: 1) тотальности задержки психического развития; 2) его иерархичности (См.: Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста (клиника олигофрении). Т. III. М., 1965, с. 21—22; Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей. М., 1985, с. 37.).

Свойство тотальности проявляется в том, что психическое недоразвитие касается практически всех психических функций: сенсорики, моторики, памяти, речи, мышления, эмоций, личности в целом (См.: Лебединский В. В. Указ, соч., с. 37—38.). В литературе описаны замедленность и бедность восприятия олигофренов, однообразие и диспластичность их моторных реакций, скованность мимики и жестов, слабость памяти как в отношении запоминания, так и хранения и воспроизведения информации, недостаточность внимания, дефекты произношения и затруднения понимания речи, нарушения регулирующей функции речи (А. Р. Лурия цит. по В. В. Лебединскому). Отмечаются расплывчатость и недифференцированность понятий, низкий уровень отвлечения и обобщения, невозможность выйти за пределы непосредственного опыта, а также однообразие, примитивность и вязкость эмоций (См.: Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей. Л., 1982.), незрелость мотивации, слабость борьбы мотивов, недостаточность волевых функций, повышенная внушаемость, аспонтанность.

Иерархичность недоразвития при олигофрении выражается в том, что в наибольшей мере страдает высшее звено психических функций. Недостаточность гнозиса, праксиса, речи, эмоций, памяти проявляются значительно меньше, чем мышления, что особенно типично для дебильных индивидов (См.: Лебединский В. В. Указ, соч., с. 41.). В восприятии преимущественно нарушается звено анализа и синтеза воспринимаемого, перцепция целостных образов и схем предметов, при запоминании — смысловые связи, способность к использованию опосредованных приемов запоминания. Элементарные эмоции относительно сохранны. В речи особенно сильно страдает смысловая сторона, функция обобщения (См. там же, с. 43.).

Констатация описанных кардинальных признаков олигофрении позволяет отграничить истинное олигофреническое слабоумие от олигофреноподобных дефектов интеллекта при органических поражениях головного мозга. Особенно большое значение это имеет при дифференцировании преобладающих в материале КСППЭ легких степеней дебильности и ранних резидуально-органических состояний с интеллектуальной недостаточностью и (или) явлениями психического инфантилизма.

Исследования, проведенные в судебно-психиатрической клинике Э. А. Буреловым (См.: Бурелов Э. А. Сравнительное изучение олигофрении (дебильность и пограничная степень) и ранних резидуально-органических поражений головного мозга с интеллектуальными нарушениями в подростковом и юношеском возрасте (судебно-психиатрический аспект).— Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1980.), показали, что для истинных олигофрении характерны более выраженные признаки отставания в психическом развитии уже в раннем детстве. Это проявляется в большой растянутости во времени между появлением ходьбы, первых слов и фразовой речи, К 3—4 годам отчетливым становится запаздывание развития навыков самообслуживания.

На этапе второго возрастного криза и в дошкольном периоде важное дифференцирующее значение приобретают особенности игровой деятельности. У детей-олигофренов игра надолго задерживается на стадии простого манипулирования предметами, участие в ролевой игре здоровых сверстников для них, как правило, недоступно из-за непонимания ее условий, трудностей общения. По данным В. В. Лебединского, лишь к возрасту 7—8 лет уровень развития предметных игровых действий приближается к уровню игры здоровых детей 3—4 лет. Э. А. Бурелов указывает, что иногда игровая деятельность, навыки самообслуживания и сенсомоторная дифференциация дебилов оказывались несформированными даже в 8—12 лет.

С началом школьного обучения ярко проявляется тотальность интеллектуального дефекта дебилов. Обращает внимание отсутствие любознательности, пытливости, слабость познавательной активности. Особенно отчетливые различия в характере дизонтогенеза больных олигофрения-ми и ранними резидуальными поражениями головного мозга выступают в период пубертатного криза. В отличие от тотального недоразвития психики у первых, у вторых все более заметными становятся признаки диссоциированности и неравномерности психического созревания, ярко проявляются утрированные личностные реакции самоутверждения.

Как видно, особенности психического недоразвития, свойственные больным олигофренией, отчетливо выступают на каждом возрастном этапе развития индивида. По мнению В. В. Лебединского, «степень их выраженности пропорциональна глубине поражения мозга, интенсивности и экстенсивности корковой недостаточности» (См.: Лебединский В. В. Указ, соч., с. 50.). В связи с этим качеством анализ проявлений олигофренического дизонтогенеза может служить средством, а выраженность проявлений дизонтогенеза — критерием экспертной оценки в КСППЭ больных олигофрениями.

Другие критерии дифференциального диагноза и экспертной оценки могут быть получены на основании анализа первичных интеллектуальных психических расстройств. Как уже отмечалось, для истинных олигофрении типичны наибольшие нарушения преимущественно высших, онтогенетически поздно приобретаемых интеллектуальных операций (отвлечения и обобщения) при равномерной сниженности других интеллектуальных функций.

При органическом изъяне интеллекта в большей мере страдают так называемые «предпосылки интеллекта»: активное внимание, мнестические процессы, пространственный гнозис, динамика психических процессов, что проявляется в их слабости, повышенной истощаемости, трудностях переключения. Однако способности к приобретению знаний, развитию сложных интеллектуальных навыков, самокоррекции и компенсации при этом остаются более сохранными. Таким больным, в отличие от олигофренов, доступны смысловая организация материала, использование приемов опосредованного запоминания, более высокий уровень отвлечения и обобщения. В психической деятельности у них преобладают явления неравномерности выполнения мыслительных операций, связанные с истощаемостью, а не признаки тотального недоразвития интеллекта, типичные для олигофрении.

Значительные трудности возникают при разграничении олигофрении и органического психического (психофизического) инфантилизма, особенно осложненного педагогической запущенностью. Специальное психодиагностическое исследование, проведенное Е. Г. Дозорцевой и Е. И. Сулимовской (См.: Дозорцева Е. Г., Сулимовская Е. И. Сравнительная психологическая характеристика интеллектуальной недостаточности при олигофрении и психофизическом инфантилизме. — В кн.: Современные проблемы подростковой, общей и судебной психиатрии. М., 1987, с. 139—145.), показало, что различия природы (нозологии) этих заболеваний проявляются уже в самом отношении больных к заданиям, направленным на изучение мыслительной деятельности. Лица, страдающие олигофренией, как правило, тяготятся ситуацией исследования, не интересуются успешностью своей работы. Исследуемые с органическим психическим инфантилизмом, напротив, проявляют живой интерес к заданиям в начале исследования, однако быстро пресыщаются и продолжают работу лишь в условиях постоянной дополнительной стимуляции со стороны экспериментатора, смены методик и придания процедуре игрового характера.

Для больных олигофренией характерно общее относительно равномерное снижение способности к абстрагированию. Формируя хорошо известные им группы: «животные», «фрукты», а в некоторых случаях и «транспорт», «инструменты», «люди» (методика «Классификация предметов»), они используют лишь функциональные, конкретно-ситуационные признаки предметов. Способность отвлечения, оперирования условным смыслом существенно ограничена или вообще не развита, что наглядно проявляется в недоступности пониманию смысла распространенных пословиц и метафор, буквальном их толковании, в возможности образного опосредования лишь простейших конкретных понятий («веселый праздник», «больной человек», «богатство»).

Лица с признаками органического психического инфантилизма обнаруживают относительно более высокий и сохранный уровень обобщения и абстрагирования, способность оперировать отвлеченными понятиями, что однако перемежалось использованием конкретных, малосущественных оснований при обобщениях, определяя типичную «неравномерность» уровня выполнения мыслительных операций.

Четкие различия выступали и при исследовании логики суждений. Больные олигофренией обнаруживали способность лишь к установлению наиболее элементарных причинно-следственных связей. Они могли определить последовательность событий по сериям сюжетных картинок из 4—5 элементов, обнаруживали противоречия в простейших изображенных ситуациях. В то же время анализ и целостное осмысление более сложных причинно-следственных зависимостей, ситуаций с социальным подтекстом им были недоступны. Несовершеннолетние с психическим инфантилизмом значительно легче справлялись с аналогичными и более сложными заданиями, быстро ориентировались в сюжете, устанавливали последовательность в сериях из 6—7 картинок. Вместе с тем, в ряде случаев осмысление было поверхностным, основанным на случайных признаках ситуации.

Характерные различия между больными с диагнозами олигофрении и психофизического инфантилизма проявились также в особенностях ориентировочной деятельности при решении конструктивных задач (методика Кооса). Согласно данным Е. Г. Дозорцевой и Е. И. Сулимовской, больным олигофренией свойственны попытки выполнить задание методом проб и ошибок, причем ориентировочные реакции, текущее планирование и коррекция, собственно Интеллектуальный контроль действий выражены минимально. Для лиц, обнаруживающих признаки инфантилизма, типичны выраженные ориентировочные реакции, им доступны более сложные .формы деятельности с элементами планирования, сличением промежуточного результата с Образцом, учетом предыдущих ошибок в работе. Они значительно превосходят своих сверстников, страдающих олигофренией, способностью к обучению, возможностью использовать помощь, легко воспринимают подсказку, словесные указания экспериментатора. В отличие от этого у больных олигофренией эффективен обычно только наглядный показ способов действий.

Таким образом, интеллектуальные и личностные особенности, характерные для больных олигофренией, наиболее отчетливо выступают при экспериментально-психологическом исследовании. Обобщение экспертного материала позволило выделить типичный олигофренический патопсихологический симптомокомплекс (синдром) нарушений познавательной деятельности, установление которого повышает надежность дифференциального диагноза олигофренических заболеваний.

«Олигофренический патопсихологический симптомокомплекс» заключается в преобладании сугубо конкретных и ситуационно-наглядных форм мышления, неспособности к правильному определению даже простых понятий, сформулированию обобщающих понятий, установлению связей и зависимости между предметами и явлениями, в инертности психических процессов, ограниченных возможностях памяти с большим снижением смысловой памяти, недифференцированном восприятии, низком уровне речевого развития. Преобладают сугубо конкретные, ситуационные формы связей, отмечается относительно равномерное снижение актуальных и потенциальных возможностей интеллекта (по Выготскому). Нарушаются восприятие и осознание ситуации, способности изменять свое поведение в зависимости от нее, учитывать возможные последствия своих действий (резко снижен прогностический компонент мышления).

Комплексная экспертная оценка диагностически верифицированных олигофрении основывается на определении глубины интеллектуального дефекта, выраженности эмоционально-волевых нарушений и степени личностного недоразвития больных (см. также § 4 главы VI).

При определении глубины олигофренического слабоумия основное значение приобретает рассмотрение доступного больному уровня обобщения, отвлечения, анализа и синтеза, общая продуктивность мышления, его подвижность, стадия развития интеллекта, способность адекватно использовать прошлый опыт, практическая ориентировка, развитость рефлексии и самоконтроля. Наряду с клинической выраженностью интеллектуальной недостаточности при оценке тяжести олигофренического дефекта важное значение имеет установление очерченности патопсихологического олигофренического симптомокомплекса. Его развернутость и структурная полнота может служить критерием экспертной оценки (тяжести) психических расстройств при олигофрениях, что, в совокупности с другими признаками, определяет решение конкретных экспертных вопросов.

Некритичность и некорригируемость поведения, высокая внушаемость, подражательность в поведении, недостаточная способность к предвидению непосредственных и отдаленных последствий своего поведения, зависимость его от мнений и оценок окружающих, слабость борьбы мотивов при принятии решений, нарушения опредмечивания потребностей, наличие истинных расстройств влечения — все эти признаки свидетельствуют о выраженности личностного недоразвития и о глубине нарушений личностной регуляции поведения.

Косвенными показателями глубины психического дизонтогенеза являются выраженная асинхрония полового и психического созревания, резкое усиление и утяжеление личностных расстройств в период негативной фазы пубертатного криза, невыраженность тенденции к сглаживанию этих расстройств в юношеском и молодом возрасте, хроническая недостаточность или резкая ограниченность компенсаторных возможностей, неспособность к приобретению профессии, удовлетворительной социальной адаптации.

Оценка основных критериев глубины психической измененности, нарушений рефлексии и регуляции поведения олигофренов должна обязательно сочетаться с анализом конкретных условий совершения этими лицами инкриминируемых им деяний. При выраженности и тотальности психических расстройств, сложности реальной ситуации, ее несоответствии возможностям исследуемого может быть поставлен вопрос об экскульпации. У вменяемых взрослых больных констатация «пограничной степени» олигофрении (легкой дебильности) позволяет констатировать невозможность в полной мере осуществлять свое право на защиту. У несовершеннолетних больных олигофренией установление «пограничной», наиболее легкой степени дебильности, обычно дает основание для заключения о них неспособности в полной мере осознавать значение своих действий и руководить ими.