Больные истерией и неврозами: от наложения рук к воздействию словом (1886-1898)

"Я возвращался в Вену... с ореолом над головой", - написал Фрейд Марте, прежде чем под бой барабанов отправиться в Париж. По возвращении в Вену в апреле 1886 года ему пришлось умерить свой апломб. Сообщение, сделанное в Обществе врачей, в котором он рассматривал истерию у мужчин, было принято враждебно. Мейнерт предложил ему найти в Вене случаи, подобные описываемым. "Я попытался сделать это, - рассказывает Фрейд в "Моей жизни", - но врачи в больницах, где я находил подобные случаи, отказали мне в разрешении их наблюдать...". Обычная ситуация присвоения и отказа поделиться "клиническим материалом", на котором основывались приносящие доход исследования и процветали личные карьеры. В конце концов Фрейду удалось найти "классический случай частичной потери чувствительности, вызванной истерией, у мужчины", он представил его коллегам, они поаплодировали - и более ничего! Таким образом, заключает Фрейд, "со своей истерией у мужчин и лечением истерических параличей путем внушения я оказался в оппозиции. Поскольку вскоре для меня закрылась лаборатория церебральной анатомии, и в течение многих месяцев мне негде было проводить свои занятия, я удалился от академической и медицинской жизни".

Фрейд задним числом несколько драматизирует. На самом деле ему предложили управление невропатологической службой, которая должна была открыться в Публичном институте больных детей, руководимом Максом Кассавицем; должность, правда, неоплачиваемая, но достаточно престижная и позволяющая продолжать исследования. Он, однако, принимает другое решение и открывает частную практику, выбрав для этого по удивительному совпадению, день еврейской пасхи, с которым у евреев ассоциируется легенда о выходе из Египта и скитаниях учеников Моисея, а также возникновение иудаизма... Он ждет прихода клиентов, полный уверенности. Клиенты, однако, не торопятся, да и в дальнейшем их будет очень мало, так что Фрейд не скоро сможет преодолеть финансовые трудности, ставшие уже хроническими. Редких платных клиентов направляют к нему друзья, особенно Брейер, а Натнагель однажды прислал к нему посла Португалии.

Другим клиентам Фрейд помогает бесплатно. В сложившейся ситуации он по крайней мере может уделять каждому больному значительное время, длительно и во всех деталях изучая каждый случай. Проявление долготерпения было главным условием психоаналитической науки.

Для "специалиста по нервным болезням" переход от клинической медицины к частной практике вначале сопровождался большими трудностями. Фрейд чувствует, как он доверительно сообщает Марте, "стыд от своего незнания, неловкости и слабости". В качестве "нервнобольных" нашего "специалиста", который имел лишь небольшой опыт занятий невропатологией, атакуют больные с неопределенными, расплывчатыми симптомами расстройств, плохо изученных или просто неизвестных, - больные неврозами. Нужно "суметь что-то сделать для них", если жить этим ремеслом. Несомненно то, что их нельзя после единственной консультации отправлять в какие-то лечебные учреждения, - это, как искренне замечает Фрейд, не будет "удовлетворительным решением проблемы". Значит, нужно идти вперед! Фрейд действует эмпирическим и эклектическим способами. С учебником В.Эрба в руках, он начинает с применения электротерапии. Жалкие результаты, - а для Фрейда это "болезненное" открытие подорвало остатки доверия, которое он испытывал к "авторитетам". Он убедился, что "книга, на титуле которой стоит первое имя немецкой невропатологии, имеет столько же общего с реальностью, как "египетские" сновидения".

Одновременно Фрейд прибегает и к более традиционным методам: массажу, ваннам, отдыху, диетам, усиленному питанию, которые он в той или иной мере применял до 1895 года. Но главным методом, привлекающим его внимание, вызывающим энтузиазм, систематически используемым им вплоть до введения характерного для психоанализа метода свободных ассоциаций, было гипнотическое внушение. Он видел эффект, достигавшийся с его помощью Шарко в Сальпетриер, и отправляется летом 1889 года в Нанси с целью "совершенствовать свою технику гипноза" у Льебо и Бернхейма. Последний, правда, "честно признался, что никогда не достигал с помощью внушения серьезных успехов в терапии ни в больничной практике, ни при лечении больных в городе". Это признание нашло отражение в сознании Фрейда и подтвердилось его собственной практикой, но в течение нескольких лет он оставался фанатичным приверженцем гипноза, так что Мейнерт даже считал его "простым гипнотизером".

В случае, когда больной был подготовлен и не обращал большого внимания на глубину и продолжительность улучшений, гипнотическое внушение приводило к впечатляющим результатам: казалось, голос врача снимал все симптомы болезни; "чарующая ... работа", писал Фрейд, признавая, что "репутация чудотворца была очень лестной". Но его заслуга в том, что он, в отличие, скажем, от Шарко, сам не был очарован чудотворным миражам гипноза, ясно понимал его ограничения и недостатки и искал другие пути. В 1889 году он применяет к Эмми фон Н. расслабляющий метод Брейера, "лечение словом", которое дало замечательные результаты в случае Анны О. Затем он использует в течение некоторого времени "технику концентрации" - с помощью наложения рук или одного пальца на лоб больного, осуществляя легкие нажимы, он просит сконцентрироваться на том, что его беспокоит и постараться вспомнить, когда этот симптом появился впервые.

В начале при общении с больным он ведет себя очень настойчиво: давит, задает мучительные вопросы, подталкивает больного к ответам, стараясь вырвать у него вынужденные признания.

Поскольку одна больная, та же Эмма фон Н., пожаловалась, что эти постоянные вопросы мешают ей следить за своими мыслями, Фрейд осознал чересчур активный характер своего метода, стал меньше вмешиваться, позволяя больному все более свободно и спонтанно предаваться процессу словоизлияния, который становится решающим элементом лечения. Лежа на диване с закрытыми или открытыми, в зависимости от своего желания, глазами, пациент излагает, в том порядке как они появляются, все ассоциации, приходящие ему в голову. Фрейд использует здесь (быть может, под влиянием когда-то прочитанного рассказа Людвига Берна о том, как стать писателем) метод свободных ассоциаций, который вытеснит постепенно все другие способы терапевтического воздействия и станет в высшей степени совершенным психоаналитическим методом. Следует отметить, что примерно в то же время, весной 1896 года, Фрейд оставляет гипнотическое внушение, которое он применял для усиления метода свободных ассоциаций, и впервые употребляет слово "психоанализ" сначала на французском языке, 30 марта, в "Невропатологическом журнале", а затем, 15 мая, на немецком.

Последовательное очищение метода Фрейда отчетливо просматривается в его разнообразных работах об истерии и неврозах, опубликованных за десять лет, с 1886 по 1896 год. Вокруг центральной книги, "Исследования истерии", появившейся в 1895 году, группируются статьи, которые проливают свет на природу, причины и эволюцию нервных расстройств, пытаются установить необходимую классификацию, чтобы разделить, например, неврозы, характеризующиеся состоянием тоски, и неврозы навязчивых состояний, неврастению, различные фобии, паранойю и т.д. Рядом с рукописными заметками, отправленными Флиессу и опубликованными в книге "Рождение психоанализа", следует особо упомянуть серию статей, собранных в сборнике "Неврозы, психозы и расстройства": "Психоневрозы защиты" (1894), "О правомерности выделения из неврастении комплекса симптомов под названием "неврозы тоски" (1895), "Навязчивые состояния и фобии" (1895), "Наследственность и этиология неврозов" (1896), "Новые заметки о психоневрозах защиты" (1896), "Этиология истерии" (1896). К этому перечню примыкает важная статья, написанная в 1898 году, "Роль сексуальности в этиологии неврозов". Чтобы не потеряться в деталях часто очень подробных описаний и историй болезни, составленных Фрейдом в чисто практических целях, нам представляется целесообразным привести некоторые характерные и постоянно присутствующие элементы его работ на нескольких кратких примерах.

Если Фрейд и грешит чрезмерной скромностью, приписывая открытие психоанализа Иозефу Брейеру, несомненно все же, что последний (он был на 14 лет старше) сыграл значительную роль в жизни и развитии мысли Фрейда. Знаменитый врач и ученый, известный своими исследованиями по физиологии дыхания, Брейер постоянно оказывал ему существенную материальную помощь, а также поддерживал его идеи, следуя временами под давлением Фрейда даже против собственных склонностей. Мы можем утверждать, что Брейер служил Фрейду опорой в исследовании окружающей действительности, а также "объективной" клинической стороны неврозов, так же как Флиесс будет служить ему опорой в исследовании внутренней "субъективной" жизни и в создании самоанализа. Но с одинаковой легкостью, и, если можно так выразиться, "неблагодарностью" (которая, впрочем, не исключала чувства душевной боли) Фрейд, утвердившись в своем положении, порвет с обоими.

Для истории и предыстории психоанализа имеет большое значение то, что Брейер вместе с Фрейдом написал статью "Психический механизм истерических явлений", которую можно считать первой психоаналитической работой. Некоторые научные положения Брейера, особенно о расслабляющей роли сексуальности в этиологии истерии, также можно считать определяющими. Но все же не менее, если не более важную роль сыграло его поистине основополагающее наблюдение (проведенное в 1880-1882 годах) одной больной, которая стала отныне известна под именем Анны О. Брейер рассказывал Фрейду об эволюции нервного расстройства, но, как это ни странно, тот ни разу не вмешался в течение дел, хотя хорошо знал Анну О. под ее настоящим именем - Берта Паппенгейм, - умную, очаровательную девушку двадцати одного года, которая была близкой подругой его жены и неоднократно приходила к ним в гости. Берта, Марта и Зигмунд за чашкой чая? Ставшая первой в Германии сотрудницей учреждения социального обеспечения, она активно боролась за права женщин. Уклонение от помощи, стороннее положение Фрейда в этом деле и тот эффект шока и первотолчка, который он тем не менее произвел на него, позволяют считать данный случай начальной, нулевой отметкой в трех планах - историческом, терапевтическом и теоретическом, уровнем Анны О. в психоанализе.

Брейер лечил Анну О. от различных нарушений истерической природы: контрактуры суставов, нарушения зрения, слуха и речи, потери чувствительности, судорог, обременительного нервного кашля и так далее, появившихся в то время, когда девушка все силы отдавала уходу за серьезно больным отцом. Брейер приходил к ней каждый вечер и заставлял под гипнозом рассказывать свои галлюцинации. После многочисленных рецидивов болезненного состояния, Брейер констатировал однажды, что симптомы полностью исчезли, когда больная рассказала о случае, который их породил. Он назвал это "очистительным рассказом", а Анна О. определила "подходящим и серьезным термином "talking cure" (лечение словом)", а также "юмористическим термином "chimney sweeping" (прочистка дымоходов)". Брейер уделяет много времени этой интересной больной, что даже вызывает ревность его жены. Это происходит до инцидента, который Фрейд описывает в письме Стефану Цвейгу от 2 июня 1932 года: "Однажды, когда все симптомы болезни уже были побеждены, его позвали вечером к больной, которую он нашел в состоянии душевного расстройства, корчащуюся от спазмов в области живота. Когда он спросил ее, что происходит, она ответила: "Это рождается ребенок от доктора Брейера". В этот момент у Брейера в руках был ключ от "Главных дверей", но он выронил его. Несмотря на большую умственную одаренность, в нем не было ничего фаустовского. Придя в ужас, что случилось бы на его месте с любым врачом, не владеющим психоанализом, он обратился в бегство, поручив пациентку своему коллеге. Ей в течение нескольких месяцев в санатории пришлось бороться с недугом, пока не восстановилось его здоровье".

Профессор стоял, мечтательно устремив взгляд своих темных глаз вдаль, на голубую линию Тарнских гор, когда за его спиной раздался женский голос, окликнувший его. Он обернулся и с удивлением увидел перед собой совсем юную девушку из таверны, куда он спустился с гор. Она объяснила, что "страдает нервами", а он, как ей известно, врач, и она умоляет ей помочь. Темные глаза Профессора, уже ставшего сильным аналитиком, тут же заблестели, и он, с высоты своих 2000 метров, пустился в страстный диалог. Девушка, которую звали Катариной, попала под обстрел неожиданных вопросов: "От чего вы страдаете?", "Что-то в груди?", "А что с головой?", "Ну и как?"...

И вот что рассказала Катарина. Однажды она застала своего дядю с Франциской, он лежал на ней, и с этого момента начались приступы: "боли при дыхании". В то время как Профессор настоятельно требовал описать подробности ("с какой частые его тела вы почувствовали соприкосновение?"), он подумал о судьбе девственниц: "Сколько раз я был свидетелем навязчивых состояний у девушек, явившихся следствием страха, который вызвало в их девственной душе первое столкновение с миром сексуальности".

Это типичный пример инквизиторского допроса (такова вечная судьба колдуний и больных истерией - порождать инквизиторские методы), которому врач подвергает свою пациентку, и который вызывает иногда очень важные, колоритные ассоциации. Так, Анна О. или, вернее, Берта Паппенгейм преподала доктору Брейеру урок эффективности воздействия словом и в конце концов заставила его обратиться в бегство.

И вот наступил момент, когда Профессор перестал задавать вопросы и стал сам изрекать ответы: "Если три дня спустя у вас началась рвота, то это, я думаю, потому, что вы почувствовали отвращение к увиденному в комнате". Девственница, как эхо, откликнулась на этот ответ, задав в свою очередь вопрос: "Да, конечно, я почувствовала отвращение, но от чего?" "О, если бы я знала,..." - сказала она. "Я тоже ничего не знаю об этом", - сказал Профессор. Они были в расчете. Затем Девственница "улыбнулась... как человек, постигнувший суть вопроса, о котором больше нечего сказать".

Так Девственница своей простой улыбкой просветила Профессора, а Профессор почувствовал себя девственником в тот далекий день. Вспоминая об этом периоде, Фрейд писал: "открывшаяся связь между истерией и темой сексуальности заставляла меня краснеть почти так же, как обычно краснели мои пациентки"... - Фрау Цецилия была пациенткой одновременно Брейера и Фрейда, но ее случай не был описан, как обычно. Очень жаль, поскольку Цецилия М., "женщина чрезвычайно одаренная, особенно в области искусств", проявляла удивительно обостренное чувство символики, пропускала через все свое существо и очень тонко ощущала значение каждого слова. Стоило ей подумать: "я вынуждена проглотить это", как она "чувствовала истерический спазм в горле", а выражение "это поразило меня в самое сердце" воспринималось ею как "ощущение удара кулака в область сердца". Однажды она стала жертвой видения, в котором два врача, Брейер и Фрейд, представились ей повешенными на двух соседних деревьях. С помощью анализа удалось восстановить ситуацию: Брейер отказал ей в просимом лекарстве, Фрейд, которого она умоляла о том же, остался так же непреклонен, и она подумала: "эти двое стоят друг друга, они - два сапога - пара!" (Ифа слов. Слова "висящий" (повешенный) и "пара" звучат пишутся по-французски одинаково ("pendant"))

Таким образом, случай фрау Цецилии, который Фрейд, к великому сожалению, лишь случайно упоминает: "больная истерией часто придает наиболее сильным иннервациям их прямой вербальный смысл", позволил ему не только показать значение ключевого слова во взаимоотношении сознания с подсознательным, но и открыть путь к утонченным, обескураживающим, бесконечным играм буквы и тела (тела буквы и буквы тела), благодаря которым современная психоаналитическая литература достигла таких больших успехов.

Выделим еще несколько наиболее интересных примеров среди других, подробно описанных и прокомментированных Фрейдом случаев. Самый живой интерес он проявил к Эмми фон Н., сорокалетней женщине, страдавшей спазмами лица и странным пощелкиванием языком. Он подверг ее гипнозу: "Я поднял палец перед ее глазами и приказал ей заснуть; она стала клониться назад в состоянии оцепенения и потери рассудка. Я потребовал, чтобы она спала и чтобы наступило улучшение ее состояния. Она слушала меня, закрыв глаза... ее черты разглаживались и умиротворение разливалось по ее лицу". Широко применяя гипноз, Фрейд вводит и "очистительный процесс", надеясь, что самораскрытие заставит исчезнуть неприятные эмоции, переполняющие больную. Отмечая полное отсутствие в признаниях пациентки "сексуальных элементов", он подчеркивает, что это, в отличие от случая Анны О. Брейера, объясняется тем, что больная на самом деле была глубоко поглощена ими и пыталась вытеснить их из своего сознания. "Я подозреваю, что эта женщина страстного темперамента, способная испытывать сильные чувства, вела, вероятно, жестокую борьбу со своими сексуальными потребностями и была истощена психически... стараясь подавить этот инстинкт, самый мощный из всех".

В случае Люси Р., страдающей легкими нарушениями истерического плана (потеря обоняния), Фрейд без колебаний отказывается от гипноза и лечит больную "в состоянии, очень слабо отличающемся от нормального", довольствуясь чаще всего просьбой несколько сосредоточиться. Отказываясь от анализа наследственности, Фрейд старается приблизить истерическое заболевание к "нормальному состоянию", что влечет за собой возможность сопоставления последнего с истерией. Такое сопоставление станет одним из основных принципов его самоанализа.

Продолжая с помощью электричества и массажа лечить боли в ногах Элизабет фон Р., Фрейд также полностью отказывается от гипноза. При описании болезни он пользуется уже типично психоаналитическими метафорами: "Это был, - пишет он, - мой первый полный анализ истерии. Он позволил мне впервые использовать метод, на основе которого я позднее создал специальную технику, заключающийся в последовательном удалении, слой за слоем, психических ассоциаций, который мы любим сравнивать с техникой раскопок захороненного города. Сначала я заставлял больную рассказывать все, что ей известно, тщательно фиксируя участки повествования, где оставались загадочными ассоциации или в цепи мотиваций отсутствовало какое-либо звено. Затем мы продвигались все дальше в глубинные напластования воспоминаний..."

При анализе случая Элизабет Фрейд выделяет несколько основных моментов, которые будут иметь важное аналитическое значение. "Я привык придавать большое значение сопротивлению, которое проявляется у больной при воспроизведении воспоминаний", "больные ноги также начали "говорить" во время наших аналитических сеансов". При этом он делает замечание, которое представляет психоаналитическое лечение в особом свете: "Я с удивлением констатирую, что мои наблюдения больных читаются как романы и не несут печати серьезности, присущей научным записям ". История болезни, таким образом, составляет единое целое с болезненными симптомами, ее сюжет отражает конкретное и единственное -существование, лежащее в основе выраженных нарушений, и требуется последнее усилие, чтобы через них приблизиться к уникальному персонажу, - проступающему сквозь мишуру "клинического случая".

Мастурбация, коитусы и обольщение

Выше мы говорили об абстрактных понятиях "нейроны и количество", обсуждавшихся Фрейдом в его "Нейронике", но следует отметить, что, активно и успешно занимаясь отвлеченными вопросами так называемой "научной" психологии, он сталкивается одновременно с реальными страданиями, истерическая болезнь является прямо к нему в кабинет, умоляя о помощи.

Занятия невропатологией, первые продолжительные попытки психоаналитического лечения на основе примитивных положений психологии и несколько наивного и прямолинейного эмпирического опыта давали обильный, хотя пока и беспорядочный материал по "нервным болезням". Знаменитая фраза Шарко "Это не мешает существовать" находит здесь свое полное воплощение. То, что все с большей настойчивостью заявляет о своем неопровержимом существовании в глазах Фрейда, - это еще не Сексуальность, понятие слишком абстрактное, но сексуальное, как яркая, повторяющаяся характеристика многочисленных проявлений и выражений психики, пораженной нервным заболеванием. Фрейд начинает уже говорить о либидо, но речь идет еще не столько о всеобщей энергии либидо, сколько об очень конкретных и простых действиях, сопровождающих сексуальное влечение. В своих медленных, проводимых ощупью исследованиях механизмов психической деятельности и этиологии неврозов, Фрейд мыслит, если можно так выразиться, понятиями мастурбации, коитусов и обольщения, которые позднее будут подхвачены и плодотворно развиты Вильгельмом Рейхом. Новые классификации и характеристики, последовательно вводимые Фрейдом в описания болезней, отмечены в большинстве случаев ясно выраженными терминами из области сексуального. Еще более утонченными делает их все возрастающее обращение к теме детской сексуальности, долгое время представляемое под знаком обольщения.

Формулировки, используемые Фрейдом, главным образом в "записках", пересылаемых Флиессу, характеризуются резкой определенностью. Так, в рубрике "Тезисы" он пишет: "Не существует ни неврастении, ни соответствующих неврозов без нарушений сексуальной функции". Среди основных "Этиологических факторов" он выделяет: "1. Истощение вследствие аномальных удовлетворении. 2. Торможение сексуальной функции. 3. Аффекты, сопровождающие эту практику. 4. Сексуальные травмы, перенесенные в бессознательном возрасте" (Манускрипт А, датируемый, вероятно, концом 1892 года). По поводу Манускрипта В от 8 февраля 1893 года: Фрейд сначала рекомендует Флиессу: "Прячь эту рукопись от своей молодой жены", а затем переходит к утверждению, что "любая неврастения имеет сексуальную природу" и предлагает в первую очередь "разрешить свободные взаимоотношения между молодыми людьми и девушками из хороших семей" - начала того, что Рейх разовьет в своей работе "Сексуальная революция".

Сохраняя понятие "неврастения", несмотря на неопределенный и расплывчатый характер симптомов, Фрейд видит ее причину в мастурбации, что, вероятно, является отголоском этической и модальной основы этиологии, существовавшей в то время. Отличая ее от неврозов, связанных с состоянием тоски, он видит ее причины главным образом в преувеличении сексуального напряжения, в аккумуляции неразряженного возбуждения, в половом воздержании или применяемой практике прерванного сношения. Обыденность, современность сексуальных нарушений заставила Фрейда объединить неврастению и неврозы, связанные с состоянием тоски под названием "современные неврозы" - многообещающий подход, от развития которого он, однако, отказался.

Что касается неврозов, связанных с навязчивыми идеями, то тут Фрейд предложил одно из наиболее оригинальных и полных описаний. Представленная им картина навязчивых идей, принудительных действий, ритуалов, навязчивых мыслей и самозапретов всех видов, различных нарушений, имеющих сексуальные причины, сделало эту болезнь предметом приложения сил психоаналитиков.

Неврозам, связанным с навязчивыми идеями, предшествуют нарушения психики, которые Фрейд называет "несовместимыми представлениями", истерия же преобразует их в телесные симптомы; сегодня мы бы сказали, что она "соматизируется". Но во всех случаях Фрейд обнаруживает, что в основе лежат сильные эмоции сексуального плана, которые его анализ выявляет во все более ранних периодах жизни субъекта, и что доминирует обычно тема обольщения: ребенком пациент подвергся сексуальным манипуляциям, действиям или агрессии со стороны подростков или других детей, обычно более старшего возраста, слуг, родителей, братьев и сестер, друзей, соседей, неизвестных и т.д. Возбуждение, шок или сексуальное наслаждение, слишком сильное для детской психики, дают травмирующий эффект, оставляющий следы в подсознании, - и эти следы, старые аффекты, разбуженные и возбужденные внезапно новыми инцидентами, часто минимальными, переворачивают жизнь субъекта и вызывают разнообразные нервные нарушения.

И вот однажды происходит "общий срыв". Положение о сексуальном обольщении не может устоять перед рядом факторов, которые Фрейд детализирует в письме к Флиессу от 21 сентября 1897 года: "повторяющиеся разочарования" вследствие попыток анализа, не поддающегося завершению; сложность в понимании начальной роли совращения, идущего обычно со стороны отцов, которые играют главную роль в обольщении; отсутствие "признака реальности" в подсознательном, а также, добавляет Фрейд, реальных признаков обольщения в памяти пациентов; отсутствие выражения сцены обольщения даже при самых сильных психозах. Похоже, что наивный реализм Фрейда, до сих пор суливший ему успех, сыграл с ним злую шутку, приведя к тому, что он называет "ошибкой". Но эта шутка открыла ему доступ к новой реальности, "ошибка" обернулась открытием. Действительно странно, но он пишет: "я больше чувствую себя победителем, чем побежденным", и с достаточным основанием, поскольку "при этом полном провале сама психология осталась невредимой", реальность психической жизни освободилась и утвердилась во всей своей специфике. Из разрушившегося представления об обольщении, подобно каменному Сфинксу, восстал Образ сновидений, час которого уже пробил..