95. О возможности прогноза психосоматических заболеваний по данным проективной методики. Е. Я. Лунц

Центральная клиническая больница гражданской авиации, Москва

Наблюдающийся в мире рост нервных и сосудистых заболеваний, все более частное возникновение так называемых психосоматических расстройств принято связывать с прогрессирующим ускорением темпа жизни, повышением количества перерабатываемой информации, общим усложнением общественной среды, вызываемым современной научно-технической революцией. Особое значение придается при этом, как патогенетическому фактору, неизбежному спутнику этих социально-культурных сдвигов - эмоциональному стрессу. Такое понимание основано на данных многих исследований [1; 3; 6], подчеркивающих более высокую заболеваемость, в частности неврозами и психосоматическими расстройствами, представителей профессий, связанных с эмоциональным напряжением. К их числу относится изучаемая нами группа пилотов, деятельность которых протекает в экстремальных условиях и может рассматриваться как источник весьма резко подчас выраженных полифакторных стрессовых воздействий

Специфика летной деятельности, связанная с повышенным риском, высокой ответственностью, напряженной операторской работой, строгими требованиями в отношении групповой совместимости, жесткой регламентацией режимов активности наряду с необходимостью принятия нестандартных решений в случаях аварийной ситуации, нередким отсутствием правильного чередования труда и отдыха, создает множество функциональных предпосылок и конкретных поводов для возникновения у пилотов нарушений невротического и психосоматического характера. В том же направлении действуют нередко возникающие у них психологические конфликты, обусловленные боязнью утраты социального статуса, престижа, переживаниями несоответствия между стремлениями и реальными возможностями.

Специфические и неспецифические стрессоры летной деятельности создают повышенную нагрузку на компенсаторные психологические и физиологические механизмы. В подавляющем большинстве случаев у пилотов происходит адаптация к условиям их профессиональной деятельности с достаточным развитием компенсаторных механизмов. У отдельных же лиц под воздействием длительных или резко повышенных нагрузок могут обнаруживаться явления декомпенсации или даже возникновение патологических форм компенсации, в частности развитие субклинических и клинических форм неврозов и психосоматических расстройств. При этом большинством исследователей подчеркивается значение определенных особенностей личности, индивидуальных форм реагирования на психические стрессоры [2; 4; 5]. Раннее выявление этих характерных психологических особенностей имеет в практике врачебно-летной экспертизы большое значение, т. к. оно бывает нередко связано с принятием определенных экспертных решений.

Исходя из подобных общих представлений, а также данных о более частом возникновении именно психосоматических расстройств у пилотов, мы поставили своей задачей проверить предположение о возможности выявления с помощью проективной методики характерных особенностей личности еще на фазе субклинических проявлений психосоматического заболевания.

Нами было обследовано более 600 пилотов гражданской авиации (ГА), направленных в различных целях на экспериментально-психологичеокие исследования. Из них наибольший интерес в определенном аспекте представила группа из 42-х человек, поступивших с указаниями на снижение работоспособности и астенические состояния, обусловленные переутомлением, перенесенными аварийными ситуациями и различными другими факторами. Эту группу составили пилоты со стажем летной работы от 4 до 17 лет, преимущественно мужского пола в возрасте от 29 до 50 лет, ранее успешно справлявшиеся со своими обязанностями. Они были обследованы комплексом методик, выявляющих особенности интеллекта, динамики умственной работоспособности, а также некоторых сторон личности.

Для исследования последних в условиях врачебно-летной экспертизы членов летного состава ГА и ВВС используются как отечественные методики, так и адаптированные варианты зарубежных методик. В настоящей работе мы применяли наряду с другими методику Роршаха, одним из преимуществ которой является невозможность целенаправленного искажения испытуемым результатов, получаемых на ее основе. В экспертных условиях методика Роршаха используется обычно для выявления структуры личности, интеллектуальных возможностей, эмоционального реагирования. Кроме того, методика Роршаха, позволяя определять более глубокие скрытые стороны психической деятельности (неосознаваемые стремления, подавленные аффекты, в частности тревогу), может помочь в диагностике преклинических проявлений некоторых заболеваний, приобретая тем самым определенное прогностическое значение.

Как видно из полученных нами данных, даже при отсутствии жалоб и явных клинических проявлений определенное соотношение показателей методики Роршаха может указывать на постепенно назревающее неблагополучие как со стороны психического, так и соматического статуса.

27 пилотам из упомянутой выше группы 42 обследованных были поставлены на основании данных клиники и параклинического изучения диагнозы - неврозы, невротические синдромы, психогенные реакции, психопатия, с назначением последующего лечения и соответствующим экспертным заключением. По данным экспериментально-психологического исследования у них были отмечены определенные патологические сдвиги со стороны динамики умственной работоспособности; в ряде случаев отмечались своеобразные изменения мышления; особенности личностно-мотивационной сферы, выявляемые также методикой Роршаха и характерные по данным литературных источников и наших наблюдений для указанных заболеваний. В частности, тревога по показателям методики Роршаха превышала в этой группе ситуационно-обусловленный допустимый уровень и отличалась качественными особенностями.

Другие 15 пилотов после проведения укрепляющей терапии и полного комплекса обследований, проведения нагрузочных проб в экстремальных условиях были выписаны как практически здоровые и приступили к работе в системе ГА (временно в наземных условиях). При экспериментально-психологическом исследовании у этих лиц не было отмечено каких-либо проявлений истощаемоcти психических процессов, изменений динамики умственной работоспособности, снижения интеллекта. Однако данные методики Роршаха отличались у них выраженным своеобразием. Характерным оказалось соотношение показателей, представленное на таблице № 1 в ее первом столбце ("основная группа"). Для выявления своеобразия этих результатов мы приводим также данные методики Роршаха в группе контроля (2-й столбец таблицы № 1). Контрольную группу составили 15 пилотов, которые по всем клиническим и параклиническим показателям, включая получаемые на основе методики Роршаха, а также по данным анамнеза и последующего катамнестического наблюдения никаких отклонений от нормы не обнаружили.

Таблица 1. Сопоставление данных, полученных по тесту Роршаха в основной группе (15 чел.) и в группе контроля (15 здоровых пилотов)

Как видно из таблицы, основную группу характеризовало снижение процента ответов с четкой формой; низкое число ответов с использованием цвета, небольшое число кинестетических ответов (не более 3 при общем числе ответов, не превышавшем 27) и, следовательно - репрессивный тип переживаний; у них отмечалось также повышенное число ответов по светотени, ахроматическому цвету, наличие большого числа ответов типа "анатомия", "архитектура" и т. п., а также ответов, основанных на восприятии необычных деталей и белого фона.

Описанное соотношение показателей отражает высокий уровень тревоги в основной группе испытуемых. Хотя уровень тревожной дезорганизации и не достигает здесь значительной глубины, однако, явственным образом сказывается на всех проявлениях психической деятельности, обусловливая определенную степень снижения категориальной четкости познавательных процессов. Из данных методики видно также, что контроль эмоций у этих испытуемых осуществляется в большей степени за счет подавления, чем регуляции. Это обстоятельство имеет особое значение, поскольку оно сочетается со значимо превосходящим обычную норму индексом оппозиционности (большое число ответов по белому фону). Причем последняя форма реагирования (оппозиционность), судя по клиническим данным, также активно подавляется. Таким образом, эту группу испытуемых отличала выраженная тенденция к подавлению как тревожных, так и дисфорических и агрессивных проявлений.

Нам удалось проследить судьбу этих 15 лиц. Одиннадцать из них спустя полгода-полтора года были повторно стадионированы по поводу развития язвенной болезни желудка (5 человек) или двенадцатиперстной кишки (3 человека) и гипертонической болезни (3 человека); у 2-х при последующем освидетельствовании были обнаружены явления экстрасистолии.

Приведу несколько иллюстраций.

Испытуемый Л., 46 лет, пилот I класса, стаж работы 17 лет. При прохождении очередного ежегодного освидетельствования в амбулаторных условиях невропатологом ему был поставлен диагноз: астенический синдром (на основании указаний на повышенную утомляемость и наличие в неврологическом статусе легкой вегетативной стигматизации). Для углубленного обследования был направлен в стационар. Жалоб на самочувствие не предъявлял, но отмечал, что часто переутомлялся в последнее время. Со стороны внутренних органов патологии выявлено не было. В неврологическом статусе - явления легко выраженной вегетативно-сосудистой дистонии. Нарушений психики не обнаружено. Данные психологического исследования: жалоб на снижение процессов памяти, внимания, умственной работоспособности не предъявляет. Во время обследования напряжен, волнуется. Самооценка несколько завышена. При выполнении методики "уровень притязаний" отмечается некоторая импульсивность в действиях, легкое возникновение негативных реакций при неуспехе, склонность скорее бросить работу, нежели снизить уровень притязаний. Интеллект в пределах средней нормы. Динамика умственной работоспособности без патологических изменений. Данные теста Роршаха выявили снижение категориаль- ности мышления, репрессивный тип переживаний, высокий уровень оп-позиционности. [R -19; (W)-(D) - DdS; F_% - 63, F_% - 52; M:C=2:1,5; S/R-0,15; FC>CF+C; Ph-1, Ch-2, C'-1].

Однако ввиду отсутствия жалоб на самочувствие, клинических проявлений какого-либо заболевания, хорошей переносимости нагрузочных проб пилот после проведения курса общеукрепляющей терапии был выписан с диагнозом - "практически здоров" и приступил к работе в наземных условиях. Катамнестическое наблюдение показало, что через полгода после выписки он обратился с жалобами на боли в зпигастральной области, тошноту и т. п. и был стационирован с диагнозом - "язвенная болезнь желудка".

Испытуемая Б., 29 лет, стаж работы в Аэрофлоте - 7 лет. До 1975 г. проходила врачебно-летную экспертизу без ограничений. В июне 1975 г. при психотравмирующих обстоятельствах перенесла ушиб головы (машина, в которой испытуемая ехала с двумя спутниками, попала в аварию, спутники погибли). После травмы была обследована в стационарных условиях. Со стороны внутренних органов патологии не отмечено. Рентгенографию желудка и 12-типерстной кишки не проводили, т. к. жалоб или каких-либо объективных указаний на неудовлетворительное состояние желудочно-кишечного тракта не было. В неврологическом статусе - легкие остаточные явления после перенесенной травмы, общий астенический синдром. Данные психологического обследования методом Роршаха свидетельствовали о проявлениях аффективной дезорганизации тревожного генеза (снижение категориальности мышления, нарушение правильной последовательности восприятия пятен с преобладанием опоры на необычные детали и белый фон, наличие большого числа ответов типа "анатомия", "архитектура", использование светотени и т. п.). Испытуемая находилась некоторое время на лечении, затем вновь приступила к работе (временно также в наземных условиях). Через 8 месяцев с резкими болями в правом боку обратилась в поликлинику по месту работы, была госпитализирована с диагнозом: "язвенная болезнь 12-типерстной кишки".

Приведенные случаи показывают, таким образом, что данные метода Роршаха, свидетельствующие о высоком уровне тревоги и оппозиционности при репрессивном типе переживаний, позволили уже на ранних этапах выявить именно ту совокупность характеристик, которая в значительной мере предопределяет, по наблюдениям многих авторов, последующее развитие психосоматических заболеваний. Важно подчеркнуть, что по чисто клиническим, а также обычно учитываемым психологическим показателям такой прогноз удается далеко не всегда. Типовая совокупность характеристик теста Роршаха явилась в приведенных случаях, а также ряде других сходных, единственной информацией, которая оказалась первым предвестником последующего психосоматического заболевания.

В заключение мы хотели бы остановиться на нескольких моментах, связанных с объяснением прогностических возможностей метода Роршаха в отношении последующего развития психосоматических заболеваний. Анализ заболеваемости пилотов показывает более частое возникновение у них психосоматических расстройств, чем типично невротических. Это можно объяснить тем, что социальные установки, определенные особенности личности, формируемые профессиональными условиями, препятствуют развитию у пилотов типичных невротических реакций с демонстративными их проявлениями. Если бы подобные реакции стали явными, пилот был бы автоматически исключен из профессиональной среды, лишившись высоко ценимого им социального статуса, любимой работы, престижа и т. п. Поэтому пилоты чаще других вынуждены подавлять развивающуюся вследствие фрустрации тревогу и ее выражение вовне. При этом у них возникает, с одной стороны, как бы защитная гипоэстезия (своеобразный негатив описанной Корсаковым, Дежериным, Гоклером гиперэстезии, развивающейся под влиянием сосредоточения внимания на ощущениях, исходящих из внутренние органов), а с другой - подавление аффектов, в частности тревоги, интериоризация которой значительно повышает вероятность появления психосоматических расстройств. На это указызал еще Краснушкин, считавший, что аффект тревоги, обладая аутоплаетическим действием, вызывает вначале стойкие функциональные нарушения физиологических систем или органов, а затем способствует развитию психосоматичеcких заболеваний. Выявляемое при психологическом исследовании с помощью метода Роршаха повышение уровня тревоги в сочетании с высокой оппозипионностью при репрессивном типе переживании выступает в подобных условиях как важный прогностический показатель последующего возникновения именно психосоматических расстройств, а не клинических форм неврозов как таковых.

Нельзя не подчеркнуть, однако, что изложенные предположения в связи с ограниченностью экспериментального материала, на основе которого они были выведены, нуждаются в дополнительной проверке. Мы трактуем их определенным образом, но для строгого доказательства этих положений необходимо дальнейшее углубленное исследование больших клинических контингентов со сравнением данных, полученных нами, с результатами аналогичных исследований, проводимых как у нас в стране, так и за рубежом.