102. Учение о бессознательном и клиническая психотерапия: постановка вопроса. В. Е. Рожнов, M. Е. Бурно

Московский ЦОЛИУ врачей, кафедра психотерапии

Психоаналитическая психотерапия не совместима с психотерапией клинической (каким бы глубоким психотерапевтическим анализом ни отличалась последняя) прежде всего потому, что любая психоаналитическая система основывается на вере в "аксиомы", предложенные ее творцом, клиницизм же проникнут проверкой практикой жизни. Психоаналитическое мышление, несомненно, не отличается трезвой осторожностью, истинным критицизмом, оно оригинально-аутично в том смысле, что реальные факты не воздействуют творчески на своеобразие его построений, а построения эти претендуют на объяснение всей сложности жизни до последней черточки, как, впрочем, и постулаты любой религиозной системы. Так, к примеру, отечественный психоаналитик В. А. Внуков писал: "С необычайной легкостью можно заявить, что повесть Гоголя "Нос" есть символизация penis-a, путешествующего по улицам даже без разрешения на то начальства, что здесь мы имеем проработку комплекса страха кастрации" [5, 153]. Психоаналитическое мышление, несомненно, идеалистично по своей структуре, и к нему вполне подходят ленинские слова о философском идеализме вообще: "Философский идеализм есть только чепуха с точки зрения материализма грубого, простого, метафизичного. Наоборот, с точки зрения диалектического материализма философский идеализм есть одностороннее, преувеличенное uberschwengliches (Dietzgen) развитие (раздувание, распухание) одной из черточек, сторон, граней познания в абсолют, оторванный от материи, от природы, обожествленный" [10, 332].

Психоанализ, разрешающий сознанию и бессознательному говорить на человеческом языке, побуждаться, подобно зверям Киплинга, человеческими мотивами, есть, видимо, поэтически-мифологический этап спирального развития психиатрии и психологии, который предшествует этапу истинно научного, клинического углубления в бессознательное. В наше время высокой эмоциональной напряженности в мире [3], когда вместе с ростом скоростей заметно увеличивается количество пограничных состояний и делаются чрезвычайно актуальными конкретные вопросы психотерапии, психогигиены, психопрофилактики, психоанализ переживает кризис. Известный западногерманский клиницист К. Конрад еще в 1958 г. писал, что стало невозможным мирное сосуществование классической психиатрии, тесно связанной с естественными науками, и психоанализа, толкующего психическую патологию, исходя из глубинных "аксиом" [14, 3].

За какой же психотерапией близкое будущее? Думается, за истинным врачеванием, то есть за психотерапией клинической. Но и она в сегодняшнем своем виде испытывает серьезные трудности.

Сейчас, как никогда, заметна проявляющаяся нередко определенная механистичность традиционного психотерапевтического подхода. Эта механистичность трезвее фантастичности психоаналитика, но и скучнее нее. Психоаналитик, не "вкапываясь" особенно в клинику, умозрительно, но интересно размышляет о психогенном происхождении симптома. Клинический же психотерапевт на сегодняшний день в большинстве случаев недостаточно интересуется психогенетическим (психодинамическим) существом симптома (состояния). Он подбирает к клинически рассмотренному симптому психотерапевтический ключ-прием, однако нередко также не может помочь, как хотел бы. Объясняется это, хотя бы отчасти, тем, что если психоаналитик "обращается" с бессознательным, в соответствии с духом своей психоаналитической ориентации (мифом), умозрительно-вольно, то клинический психотерапевт еще не способен трактовать бессознательное истинно клинически. Патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева, как и каузальная аналитическая терапия А. М. Свядоща, не являются, как нам думается, в полной мере клиническими приемами, так как недостаточно опираются на тонкое проникновение именно в клинические нюансы. В них за тщательным социологическим разбором ситуации теряются, в какой- то мере, клинические подробности, отражающие стереотипы личностного реагирования.

Таково в самых общих чертах сегодняшнее состояние психотерапии. На преодоление немалых связанных с ним трудностей сохранится надежда, если клиническая психотерапия, соблюдая клиническую всесторонность и осторожность, предельную внимательность к нозологии и симптому, врачующую сердечность к больному, значительно смелее пойдет в направлении клинико-экспериментальных исследований взаимодействия сознания с бессознательным, с тем, чтобы полученные на этом пути данные использовать в целях глубокого клинического изучения психогенеза (психодинамики) пограничных состояний.

В настоящей работе мы попытаемся конкретно показать, в чем именно, как нам думается, заключается сам дух клинического исследования бессознательного. Здесь, в сущности, ничего принципиально нового нет. В психиатрии действуют те же механизмы общей патологии, что и в невропатологии, в учении о внутренних болезнях. Сущность болезни заключается в приспособительном реагировании организма на различные внешние и внутренние вредности (И. В. Давыдовский), в реагировании, выходящем, однако, за рамки целесообразности, поскольку в великой мудрости природы диалектически звучит и "слепая" ограниченность. Эта "слепота" приспособления организма "оправдывает необходимость медицинской науки как искусства" [4, 117]. Однако и ныне, как и в гиппократовское время, лучшим врачом остается сама природа - в том смысле, что врач прежде всего должен понять, как защищается от вредности сам организм, и разумно, опасаясь повредить, должен пытаться на этой основе ему помочь.

Болеет - защищается - организм индивидуально, сообразно своей конституции и закрепленным в нем эволюцией стереотипам. "Этиология травмы, будь то психическая или физическая, это сегодня, - пишут И. В. Давыдовский и А. В. Снежневский, - этиология психогенного или физиогенного травматического процесса, это история многих тысячелетий развития человека как вида" [6, 8]. "Поиски причин болезней в непосредственном окружении индивидуума", по И. В. Давыдовскому и А. В. Снежневскому, "есть лишь один момент познания и притом ограниченного значения. В ходе развития медицины все больше выясняется принципиальная недостаточность достигнутых знаний и осуществляемых мер, а именно, их отрыв от изучения исторических, то есть патогенетических основ нозологии человека как вида" [6, 12].

Сообразно своему психофизиологическому типу (конституции), разные люди по-разному предрасположены к различным болезням. На пограничном психиатрическом материале это обнаруживается, например, в том, что клинически убедительные психастенические или истерические психопаты, по нашим наблюдениям, не заболевают шизофренией, поскольку реагируют на вредности собственными формами психастенической или истерической патологической защиты, исключающими шизофреническое реагирование, процессуальную "поломку". Психологическая защита есть психологический элемент общей, глобальной защиты организма. Ф. В. Бассин перенес термин "психологическая защита" из психоанализа в диалектико-материалистическую психофизиологию и дал ему новое содержание, определив как "нормальный, широко обнаруживаемый механизм, направленный на предотвращение расстройств поведения и биологических процессов не только при конфликтах сознания и "бессознательного", но и при столкновении вполне осознаваемых аффективно насыщенных установок". Ф. В. Бассин далее замечает, что способность к психологической защите у разных людей разная, "ее недостаточность облегчает развитие не только функциональных расстройств, но и нарушений грубо органической модальности" [1, 102]. О различных типах "психологической компенсации" интересно пишет Ю. С. Савенко [11]. Мы рассмотрим феномен психологической защиты клинически, основываясь на пограничном материале, наметим, как обнаруживается в некоторых случаях психологическая защита и как для пограничных состояний характерны различные формы защиты.

1. Ощущение нереальности происходящего (деперсонализационно-дереализационные явления)

В художественной литературе встречаются утонченные описания подобных защитных душевных реакций при тяжелых или необычайных обстоятельствах. Нереальность испытывает Пьер Безухов в плену у французов, особенно когда рядом с ним тяжело заболевает и тем самым, при данных обстоятельствах, обречен на смерть Каратаев. Лев Толстой показывает и то, как на фоне ощущения нереальности защитно переключается внимание на посторонние травмирующему событию моменты.

"Когда пленные опять тронулись, Пьер оглянулся назад. Каратаев сидел на краю дороги, у березы; и два француза что-то говорили над ним. Пьер не оглядывался больше. Он шел, прихрамывая, в гору.

Сзади, с того места, где сидел Каратаев, послышался выстрел. Пьер слышал явственно этот выстрел, но в то же мгновение, как он услыхал его, Пьер вспомнил, что он не кончил еще начатое перед проездом маршала вычисление о том, сколько переходов оставалось до Смоленска. И он стал считать. Два французских солдата, из которых один держал в руке снятое, дымящееся ружье, пробежали мимо Пьера. Они оба были бледны, и в выражении их лиц - один из них робко взглянул на Пьера - было что-то похожее на то, что он видел в молодом солдате на казни. Пьер посмотрел на солдата и вспомнил о том, как этот солдат третьего дня сжег, высушивая на костре, свою рубаху и как смеялись над ним.

Собака завыла сзади, с того места, где сидел Каратаев. "Экая дура, о чем она воет?" - подумал Пьер [12, 526]. "Теперь только Пьер понял всю силу жизненности человека и спасительную силу перемещения внимания, вложенную в человека, подобную тому спасительному клапану в паровиках, который выпускает лишний пар, как только плотность его превышает известную норму" [12, 522].

Впадает в острой фронтовой ситуации в ощущение ирреальности и хемингуэйевский герой Роберт Джордан: "... он все еще не мог прийти в себя от удивления, что не погиб при взрыве. Он настолько приготовился к гибели, что теперь все происходившее казалось ему нереальным. Надо стряхнуть с себя это, подумал он. Надо от этого избавиться. Мне сегодня еще много, много нужно сделать. Но избавиться не удавалось, и все вокруг - он сам сознавал это - было как во сне" [13, 588].

Американский автор Горсивиц [15] отмечает транзиторный синдром деперсонализации у космонавтов и водолазов в условиях необычности окружающего, изоляции, стресса.

Защитное "онемение души" с относительной ясностью мысли, сопровождающееся нередко защитным переключением внимания на явления, не имеющие отношения к травмирующему событию, нередко спасительно предупреждает развитие депрессивных реакций людей определенного душевного склада или защитно-патологически звучит уже в самой депрессивной структуре. Однако и сама деперсонализация может весьма болезненно переживаться особенно при эндогенных депрессиях. С. С. Корсаков писал по поводу этого "мучительного притупления душевной чувствительности" (anaesthesia psychica dolorosa), что "больные чувствуют, по их словам, как бы онемение всего их существа, неспособность что-либо чувствовать" [8, 235]. Переживание собственной патологической окаменелости в депрессии, видимо, уже не столько защищает от "разъедающих" душу событий, сколько усугубляет страдание, подобно тому, как в основе своей защитная рвота, сделавшись патологически-неукротимой, смертельно обезвоживает.

Деперсонализационный (в широком смысле) вариант психологической защиты наиболее свойственен в его очерченных, чистых формах психастеникам, но встречается и у некоторых астеников, циклоидов, шизоидов, а также у здоровых людей сходного характерологического склада. Однако здесь он выступает обычно на фоне склонности к самонаблюдению, самоанализу. Больные шизофренией с деперсонализационно-дереализационными расстройствами также склонны к рефлексии. В гипнотическом состоянии они сохраняют сознание непомраченным, несуженым, испытывая более или менее мягкое состояние душевного онеменения, отрешенности, при достаточной ясности мысли. Можно сказать, что в гипнотическом состоянии оживляется, стимулируется их психологическая защита, - факт весьма важный в терапевтическом отношении (Мы рассматриваем гипноз как искусственно вызываемый прием психологической защиты).

2. Аффектогенно возникающая способность не отдавать себе отчета в переживаниях, способность вытеснять из сознания травмирующие моменты, сужение сознания вплоть до сомнамбулизма

Этот способ психологической защиты свойственен очень многим детям, а также инфантильным (ювенильным) личностям, предрасположенным к истерическим реакциям, а при гипнотизации к сомнамбулизму (Патологическое проявление инфантильной ("художественной" - по И. П. Павлову) личности - истерическая и неустойчивая психопатия). Явления такого рода, усиленные до патологии, являются, по сути дела, истерическими расстройствами сознания. При описанном выше защитном перемещении внимания на деперсонализационном фоне человек способен отвлекаться от психотравмирующих моментов посторонними явлениями, но при этом сознает беду или опасность и даже способен наблюдать как бы со стороны, как он отвлекается мелочами на фоне притуплённого душевного состояния. При сужении же сознания нет самонаблюдения, а возникает истерическая диссоциация: слепая вера в то, что, например, близкий человек не умер, а жив, - вплоть до галлюцинирования. Истерическую психологическую защиту прекрасно анализировал Э. Кречмер: "Для сущности истерической психики характерно, что она предпочитает скорее избегать тяжелых переживаний, чем становиться с ними лицом к лицу. Поэтому она пытается, с большим или меньшим успехом, внутренне притворяться сама перед собой, неприятные представления отбрасывать в сторону, превращать их в переносимые, даже в радостные, или по крайней мере на время избавляться от них посредством основательной эмоциональной разрядки. И снова, так же как при истерических выразительных процессах, это удается иногда вполне - при использовании простейших форм нормального психического реагирования, иногда же - только отчасти - ценой расщепления личности. В этом последнем случае выступают, в точном соответствии с гипобулическим расщеплением воли, гипноические мыслительные механизмы в виде двойственного сознания, сновидений, припадков и сумеречных состояний" [9, 138].

3. Бессознательное стремление "растворить" свое душевное напряжение в различных выразительных движениях и действиях

Эта форма психологической защиты характерна для сангвинических (циклоидных) натур. Мы нередко видим и вне клиники, как выразительно, с богатой жестикуляцией "шумит" рассерженный чем-то сангвиник, как в выразительных, но естественных движениях горя он способен "выплакать" или выговорить в подробностях собеседнику свою обиду и как эти интенсивно-выразительные разряды смягчают аффективное напряжение.

4. Злобно-агрессивная (дисфорическая) защита

Эта форма смягчения душевного напряжения особенно свойственна эпитимным, эпилептоидным личностям. Она наблюдается и у органиков. Как часто приходится психиатру слышать от близких эпилептоида, что еще в детстве делался он веселее, спокойнее, если помучает какое-либо животное или насекомое.

5. Астенический вариант психологической защиты

Это - свойственная людям астенической (в широком смысле) конституции способность защищаться от травмирующей ситуации невротической реакцией, выражающей собой пассивно-оборонительный уход, с признанием несостоятельности. Известное психастеническое стремление устраняться без борьбы от неприятностей, уйти на менее выгодную должность, раз трудно, хлопотно пребывать на более выгодной, есть одно из более сложных и осознанных выражений именно этого варианта защиты.

6. Стремление отрешиться от забот, уйдя в "первобытное" состояние, "растворяясь" среди природы, чувствуя свое родство с ней, с животными, растениями

Эта форма защиты наблюдается иногда у шизотимных, шизоидных, шизофренических субъектов.

Мы наметили здесь лишь некоторые (далеко не все) психопатологические феномены, в которых проявляется психологическая защита. Так, например, мы совершенно не затронули в этом плане проблему навязчивостей и сверхценных образований [2]. Думается, однако, что сказанного достаточно, чтобы поставить вопрос: не следует ли пограничный психиатрический материал, а, может быть, и некоторые аспекты большой психиатрии, пересмотреть под углом зрения понятия психологической защиты? Элементом общим для психопатий, неврозов, реактивных состояний, процессов патологического развития являются направляющие клиническую картину различные патологические формы психологической защиты. В случае психопатии врожденные патологические защитные психологические реакции затрагивают преимущественно личностный аспект поведения. В случае невроза психологическая защита, не вполне осознаваемая больным, возникает в ответ на психические травмы, значимые для больного, и ощущается и рассматривается им как нечто чуждое его собственному миросозерцанию, желаниям (раздражительная слабость с вегетативными расстройствами при неврастении; кардиофобия при неврозе навязчивых страхов и т. д.). О том, что при неврозе "личность принимает ту или иную защитную реакцию", писал, в частности, Н. В. Иванов [7, 355]. В клинической картине реактивного состояния отчетливо звучит содержание психической травмы; больной, как правило, в отличие от невротика, превосходно знает, чем вызвано его болезненное состояние (о чем тоскует, чего и почему боится и т. д.), т. е. здесь больше сознательной переработки переживаний.

Намеченные формы психологической защиты тесно связаны с различными психофизиологическими конституциями и представляют собой глубинные защитные стереотипы реагирования организма. Их зависимость от характера психической травмы опосредуется "личностной значимостью" характера травмы для субъекта. Сложностью человеческих характеров, существованием еще не описанных "промежуточных" нормальных и патологических типов характера объясняется то, что указанные нами формы психологической защиты могут каким-то образом сочетаться у конкретного субъекта. Это обстоятельство следует всегда учитывать в целях большей эффективности целенаправленного психотерапевтического вмешательства. Отсюда следует, что каждому больному показана своя, индивидуальная психотерапия, исходящая прежде всего из понимания психогенеза его болезненного состояния, из того, как сама природа, какими средствами психологической защиты пытается тут помочь. В этой связи, например, йоговские упражнения и некоторые зен-буддистские психотерапевтические приемы могут быть полезны преимущественно в случаях шизоидной и шизофренической патологии, так же как суггестия незаменима во многих случаях истерических моносимптомов. Taк же, как психастенику для душевного облегчения, укрепления необходимо строгое в своей точности познание себя и других, так и шизоидному психопату или шизофреническому больному помогает в занятиях психической саморегуляцией попытка внять "сверхлогическому" "языку природы". Если психастенику полезно иногда приемами лечебного самовнушения тренироваться в "сооружении" психологической защиты на случай экзамена, возникновения неприятной обстановки и т. п., то в случаях невротического состояния, развившегося на тревожно-сангвинической почве, полезно дать больному возможность катарсически отреагировать на неприятность в плаче или вообразить сцену мщения (в духе известной сказки, в которой цирюльник, сунув голову в яму, накричался в поле всласть, что у царя, которого он брил, ослиные уши).

Психологическая защита тем сложнее, чем сложнее психически субъект, она включает в себя защитно-сознательные моменты (например, вполне осознанное стремление психастеника огораживаться от знакомств, дабы меньше было обязательств, просьб, "душевной суеты" и т. п.), но в своей основе она всегда проникнута работой бессознательного в формах, сообразных с душевным складом субъекта.

Психотерапевту надо чаще себя спрашивать: что стало бы с таким-то человеком, если бы его психологическая защита не обеспечила ему уход от тяжелой психотравмирующей обстановки в истерическое состояние? Что сталось бы, если бы в другом случае не открылся "клапан" кардиофобии? Подобные вопросы могут быть плодотворными как для разработки новых психотерапевтических и психопрофилактических методик, так и для более глубокого проникновения в законы душевной жизни человека.

Природа, в том числе человеческая, всегда "мудрее" человека. Врач должен поэтому постоянно "подглядывать", как врачует сама природа, чтобы помогать ей в меру возможностей науки и искусства.