103. Вопросы соотношения осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятельности в свете опыта патогенетической психотерапии неврозов. Р. А. Зачепицкий, Б. Д. Карвасарский

Ленинградский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева

В настоящее время проблема неврозов признана одной из ведущих в медицине и психологии, что объясняется ее близостью к более общей проблеме психологического стресса и стрессоустойчивости в условиях возрастающего напряжения современной жизни.

Вместе с тем существует определенный разрыв между практическим значением проблемы и интенсивностью разработки теоретических основ терапии и профилактики неврозов. Это связано с пограничным характером учения о неврозах, возникшего на стыке медицины, биологии, психологии, социологии, педагогики, и с трудностям и, порождаемыми многообразием и различием теоретико-методологических позиций, во многом зависящих от господствующей в обществе идеологии. И это понятно, так как в центре любой концепции неврозов и их психотерапии находится человек во взаимосвязи с его конкретным социальным окружением.

Сказанное в полной мере относится и к широкому кругу вопросов, касающихся значения проблемы бессознательного для психоневрологии, психологии и других наук. Обращению к этой проблеме мы, несомненно, обязаны психологической школе Д. Н. Узнадзе, в частности исследованиям Ф. В. Бассина (1968) с В. Е. Рожновым и М. А. Рожновой (1972, 1974), А. Е. Шерозия (1968, 1973) и других советских авторов. В 1966 г. состоялся Всесоюзный симпозиум по проблемам сознания, на котором, в частности, были предприняты попытки толкования бессознательного с позиций советской психологии и физиологии.

Следует, однако, отметить, что, несмотря на некоторые весьма значительные успехи последних лет в этом направлении, переход от общенаучного, мировоззренческого методологического уровня в рассмотрении "бессознательного" к конкретно-научной разработке принципов и методов исследования осуществляется явно замедленно. Это не может не сказаться на темпах развития прежде всего таких важных разделов психоневрологии, как учение о психогенных заболеваниях и психотерапии, по существу находящихся в настоящее время на пути к превращению в самостоятельную дисциплину.

Следует также подчеркнуть, что если раньше практика работы психотерапевтов не столь явно определялась остротой теоретических дискуссий (ввиду немногочисленности психотерапевтических групп в стране), то сегодня положение существенно изменилось. От того, какой методологией и какими методиками мы вооружим не десятки, а сотни специалистов (учитывая мероприятия министерства здравоохранения СССР по созданию психотерапевтической службы в стране), зависит в значительной мере судьба советской психотерапии. Становится все более очевидной необходимость разработки научных основ системы психотерапии, каузальной и патогенетической по своему характеру.

Мы приближаемся к созданию такой системы применительно к неврозам - основной группе психогенных заболеваний человека, в комплексном лечении которых психотерапия играет решающую роль.

Поэтому представляется целесообразным рассмотреть чрезвычайно важную как в теоретическом, так и в чисто практическом плане проблему соотношения осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятельности в свете опыта патогенетического понимания неврозов и патогенетической концепции психотерапии, в течение десятилетий разрабатывавшейся В. Н. Мясищевым и его сотрудниками (Р. А. Зачепицкий, Б. Д. Карвасарский, С. С. Либих, В. К. Мягер, А. Я. Страумит, Ю. Я. Тупицын, Е. К. Яковлева).

Существование бессознательного в психической жизни человека было известно задолго до появления психоанализа. Последний лишь неправильно представил его содержание и его роль в поведении людей и предложил лечение невротических нарушений поведения путем включения в сознание вытесненных из него биологических влечений, составляющих, по Фрейду, источник невротических расстройств. Другие, родственные психоанализу, современные субъективистские направления в психотерапии придают значение исходным психобиологическим тенденциям, модифицированным социально-культурными условиями (неопсихоанализ), или - "изначальному проекту бытия" (экзистенциальный психоанализ). Неудовлетворительность подобных воззрений вытекает из неправильного понимания ими сущности личности, источников бессознательного и его соотношения с сознанием.

Для научного решения этих вопросов огромное, основополагающее значение имеет использование идей К. Маркса о явлениях сознания и бессознательного, намного опередивших искания современных психологов и философов. Объективный анализ общественно-экономических процессов и категорий позволил К. Марксу по-новому осветить природу и формы человеческого сознания. Если классическая философия рассматривала сознание лишь в однородной плоскости восприятий и представлений субъекта, то К. Маркс открыл его многомерный характер, показав, что субъективное отражение объектов реальности определяется сложной системой социальных отношений, причем социальные механизмы этой преобразующей системы сознанием не улавливаются. Поскольку образования сознания обусловлены не прямолинейной причинной зависимостью от реальных объектов, они представляют собой, по К. Марксу, "превращенные формы" действительности, что обычно затрудняет понимание сущности самих явлений действительности. Отсюда очевидна наивность житейского представления, будто наши восприятия являются зеркальным отражением существующего вне нас реального мира. Всякое восприятие избирательно и конструктивно. Оно не есть простая реакция на стимул. Объекты воспринимаются в свете прежнего опыта, человеческих предположений, предвидений и ожиданий.

Известно марксистское определение сущности самого человека как "совокупности всех общественных отношений" (К. Маркс и Ф. Энгельс. Соч., т. 3, стр. 3). Вместе с тем примечательно, что данному определению К. Маркс предпосылает указание на то, что "сущность человека не есть абстракт, присущий отдельному индивиду" (там же). Это можно понимать таким образом, что у отдельного человека природная (биологическая) структура его мозга является конкретной базой, на которой развивается надстраивающаяся отражательная и творческая активность его сознания, функционирующего под влиянием социальных воздействий.

В свете этих положений человек рассматривается в единстве его социальной сущности и биологической основы. Но чтобы понять его в главном его существе, т. е. его личность, невозможно сознание и бессознательное исследовать одними лишь нейрофизиологическими методами, какими изучается поведение животных. Это было ясно передовым отечественным психологам (Л. С. Выготский, Д. Н. Узнадзе, В. Н. Мясищев и др.) и недавно вновь подчеркнуто с большой силой французским психологом марксистом Л. Сэвом.

Начало приложению такого подхода к разработке проблем психотерапии было положено трудами В. Н. Мясищева и его сотрудников. Эти исследования исходят из диалектико-материалистического положения о том, что при отсутствии грубой органической патологии головного мозга или психотических расстройств поведение людей определяется в основном их сознанием, с которым связан активный и избирательный характер их отношений, прежде всего взаимоотношений с другими людьми. Неосознаваемые процессы психической деятельности не находятся в антагонизме с сознанием, но взаимодействуют с ним. Не осознается механика социальной динамики, превращающая явления действительности в явления сознания. В область неосознаваемого переходят ранее осознававшиеся акты, когда они автоматизируются, благодаря многократному повторению, а также явления внешней и внутренней среды человека, не находящиеся в данный момент в поле его активного внимания. В сознание с большей или меньшей легкостью возвращается хранящийся в области неосознаваемого материал, необходимый при решении возникающих перед человеком задач.

Вместе с тем известно, что большая часть больных неврозами и другими психогенными расстройствами обычно не осознает многих обстоятельств, сыгравших патогенную роль в развитии их болезненного состояния. Это происходит, с одной стороны, потому, что источники их расстройств кроются в области социальных отношений, не находящих зачастую, как указывалось, прямолинейного отражения в сознании, с другой - вследствие вытеснения из сознания непереносимых для больных психотравмирующих моментов. О вытеснении говорит и психоанализ. Но, в отличие от него, материалистическая психотерапия признает наиболее существенным в патогенетическом плане вытеснение не биологических влечений, а моментов, определяемых столкновением личности с такими обстоятельствами, которые несовместимы с ее особо значимыми осознаваемыми ею отношениями, сформировавшимися в течение жизни индивида. Такое столкновение вызывает эмоциональное перенапряжение, нарушающее динамику нервных процессов в высших отделах головного мозга, что влечет за собой торможение отражения в сознании многих сторон патогенной ситуации за исключением выступающего на передний план тягостного переживания возникших болезненных расстройств (симптомов). Само происхождение невротического симптома обычно ускользает от сознания больного. Представление о неспособности к движению, возникающее в момент "подкашивания" ног при острой психотравме, может вести к истерическому параличу по механизму, сходному с неосознаваемым идеомоторным актом, но противоположным по направлению. Неврастеническое напряжение может вызвать нарушения висцерально-вегетативных функций в органах или системах, конституционально или прижизненно ослабленных, без осознания больным связи этих нарушений с психогенными моментами. Симптомы навязчивости нередко образуются по неосознаваемому механизму условной связи случайных впечатлений или действий с патогенной ситуацией. В подобных случаях невротический симптом выступает в качестве своеобразного заместителя подлинного источника болезни. что можно видеть, например, из нижеприводимого наблюдения.

Больная П., 33 лет, инженер по специальности. Обратилась с жалобами на навязчивый страх заболевания злокачественной опухолью, который, по словам больной, появился у нее 6 месяцев тому назад после обращения к врачу в связи с похуданием и некоторым затвердением в области молочной железы. Врач, хотя и считал это изменение неопасным, все-таки предложил операцию. Такое же предложение было сделано другим врачом два года назад. В то время больная не придала значения этой рекомендации врачей, узнав от онколога, что это не рак. Теперь же, несмотря на неоднократные последующие заключения специалистов о том, что рака у нее нет, она не успокаивалась. В состоянии нарастающего эмоционального напряжения непрерывно обращается к врачам, перестала проявлять заботу о сыне и муже, прекратила ведение домашнего хозяйства, утратила интерес к окружающему, много плакала, считая себя обреченной. Оставила работу на заводе. Никакое лечение не давало облегчения.

Под влиянием успокаивающих бесед с врачом появлялась критика к своим опасениям, однако почти полностью исчезавшая, как только больная оставалась одна. Была повышенно эмотивной, тревожной, много говорила о своем заболевании.

Лишь при длительном углубленном изучении истории жизни больной, особенностей формирования системы ее отношений постепенно удалось выяснить основные звенья патогенетического механизма ее болезненного состояния. Было установлено, что в развитии невроза ятрогения явилась лишь случайным, побочным моментом, на который переключилось все внимание больной в период возникших у нее сложных, трудно разрешимых конфликтных семейных переживаний. В беседах с больной выяснено, что она находится накануне разрыва с мужем. В беседах с врачом она легко переключалась с мысли о заболевании раком на волнующие ее семейные переживания. С мужем она прожила счастливо 16 лет. Причиной возникшего семейного конфликта послужил следующий факт. Больная случайно по возвращении мужа из дома отдыха нашла у него фотокарточку молодой незнакомой женщины с трогательной надписью. Вначале муж отрицал свою вину, а затем признался в кратковременной случайной связи с девушкой, с которой познакомился в доме отдыха. Больная была потрясена этим, потеряла к мужу всякое доверие и приняла решение расторгнуть брак. Таким образом, на первом этапе психотерапевтического процесса, помимо опасений за свое здоровье, возникших после неосторожного высказывания врача, в качестве причины невроза выступали тягостные переживания больной, связанные с чувством оскорбления, нанесенного мужем. В дальнейшем вначале психотерапевту, а затем и самой больной становилась все более понятной противоречивость ее отношений к мужу. В течение 3 месяцев она не могла спокойно его видеть, постоянно упрекала его, из-за чего дома создавалась очень напряженная обстановка. Вместе с тем, когда однажды муж заявил ей, что если он стал ей неприятен, то ему лучше уйти из семьи, она, хотя и не возразила мужу, но позднее послала к нему своего десятилетнего сына, чтобы тот уговорил отца остаться. Так постепенно вырисовывалось наличие и другой мотивации, которая только в процессе психотерапии стала достаточно полно осознаваться больной: стремление сохранить, вопреки всему, семью, положительное значение которой для нее вытекало из некоторых фактов ее прошлой жизни и особенностей формирования ее личности. Для нее, воспитанницы детского дома, не знавшей родителей, семья занимала особое место в системе значимых отношений. Угроза потери семьи обусловливала фрустрацию, тем более выраженную, что муж был единственным близким человеком, которого она ранее любила, ценила и даже несколько идеализировала.

Постепенно в процессе психотерапии больная стала улавливать ускользавшее ранее из ее сознания подлинное содержание тяготившего ее психологического конфликта, приблизившись к пониманию того, что, по существу, канцерофобия лишь создавала "выход" из возникшего трудного положения ("Как же мне уходить от мужа, когда я теперь так тяжело больна").

После того, как в процессе длительной активной психотерапии больная до конца осознала все обстоятельства, послужившие источником ее заболевания, она стала постепенно поправляться. "Побледнели", а затем практически исчезли так мучившие ее навязчивые мысли о заболевании раком, выровнялось настроение. Улучшению состояния больной способствовала семейная психотерапия, в которой участвовал и муж. Больная приняла твердое решение не разрушать семью. Работоспособность ее восстановилась.

Существует много методов лечения невротических расстройств. Они могут быть эффективными, если применяются в системе патогенетической психотерапии, главная задача которой состоит в том, чтобы помочь самому больному осознать все взаимосвязи, совокупность которых определила развитие болезни. В противоположность субъективно-психологическим психотерапевтическим концепциям здесь речь идет не об осознании мифического материала психоаналитического или экзистенциального толка, а об уяснении больным реальных соотношений между его жизненным опытом, сформированной в этом опыте системой его отношений, ситуацией, с которой они пришли в противоречие, и проявлениями болезни. Весьма важным является при этом привлечение внимания больного не только к его субъективным переживаниям и оценкам, но также и к внешним условиям его социальной среды, к ее особенностям, к взаимоотношениям окружающих его людей в семье, на производстве и т. д.

Подчеркивая роль учета неосознанных отношений для процесса патогенетической психотерапии, В. Н. Мясищев отмечает, что при исследовании больных психогенными заболеваниями нередко обнаруживаются отрицательные или положительные отношения или тенденции, однако без сознательной формулировки человеком своего отношения или потребности. За вычетом тех случаев, когда эти отношения утаиваются, речь идет о неосознанных отношениях. Цель психотерапевтической работы заключается в значительной степени в том, чтобы помочь больному уяснить, осмыслить связи и значение того, что определяет его поведение, но чего он ранее не осознавал. Для В. Н. Мясищева "бессознательное" это то, что еще не интегрировано нашим мышлением. Центральной задачей патогенетической психотерапии является, однако, не само по себе осознание противоречивости интересов и потребностей, а образование на этой основе регуляции потребностей, формирование сознательного отношения.

Выявлению не улавливаемых больным патогенных связей способствует целенаправленный процесс общения больного с врачом или с другими больными при групповой психотерапии.

Исследования, проводимые в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева, показали, что значимость различных критериев эффективности психотерапии больных неврозами (т. е. степени симптоматического улучшения, осознания психологических механизмов болезни, перестройки 'нарушенных отношений личности и восстановления социального функционирования) не одинаковы. Работами А. П. Федорова, Э. А. Карандашевой, В. А. Ташлыкова и др. установлена отчетливая зависимость непосредственных и отдаленных результатов патогенетической психотерапии от степени осознания больным имеющихся нарушений отношений и их перестройки. С помощью экспериментально-психологических методов (проективные методики, Q - сортировка и др.) рассмотрена динамика и некоторые механизмы осознания психологических конфликтов в условиях индивидуальной и групповой психотерапии при неврозах (В. А. Мурзенко, И. А. Винкшна, Б. В. Иовлев, Г. Н. Цветков, В. Н. Корж и др.).

Учитывая единство социально и физиологически обусловленных черт личности, представляющее в каждом случае уникальное своеобразие, для уточнения соотношения осознаваемого и неосознаваемого в психогенезе невроза и оценки динамики саногенеза необходимы не только психологические и психофизиологические, но также и социально-психологические и социологические исследования, тесно связанные с клиническими и терапевтическими задачами.