113. Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых и неосознаваемых мотивов деятельности. И. В. Баканова, Б. В. Зейгарник, В. В. Николаева, О. С. Шефтелевич

МГУ, факультет психологии

Цель данного сообщения - показать, как отношение к своему состоянию может стать условием перестройки иерархии потребностей и мотивов.

1. Среди совокупности новых условий, вносимых болезнью в жизнь человека, значительное место занимает то, как отражается болезнь в его сознании. Объективное значение заболевания может быть различным: болезнь может быть тяжелой или легкой, скоропроходящей или хронической, доброкачественной или злокачественной и т. д. Однако это объективное значение приобретает для больного определенный личностный смысл, лишь преломляясь через мотивационную сферу личности. Болезнь создает затруднения, препятствия на пути реализации некоторых мотивов. Чем выше находится мотив в иерархии, тем больший личностный смысл приобретает для человека болезнь, если она препятствует реализации этого мотива. Вместе с тем, чем беднее мотивационная сфера больного, тем большую доминантность приобретает болезнь. Нередко именно наличие широких общественно значимых мотивов деятельности "заслоняет" собою ограничения, вносимые болезнью. Следовательно, в том, какой личностный смысл приобретает болезнь для человека, проявляется смысловая иерархия его личности. Вместе с тем само это отношение к болезни становится важным условием дальнейшего развития личности, в частности развития ее мотивационной сферы.

В медицинской, в особенности психиатрической литературе, издавна обсуждается проблема "личность и болезнь" [4; 7; 8; 9; 11;, 12; 13; 14; 15]. Подходя с различных позиций к решению этого вопроса, многочисленные исследователи едины в одном: в создании субъективной картины болезни, в реакциях на заболевание принимает участие вся личность человека в целом, обнаруживается та "психическая активность", с которой человек относится к своему заболеванию, т. е. находит отражение то, какой личностный смысл приобретает болезнь для человека.

Однако субъективная картина заболевания не возникает внезапно в тот момент, когда человек узнает о своем заболевании. Она формируется постепенно, становясь важным условием дальнейшего развития личности заболевшего, способствуя значительной перестройке мотивационной сферы личности. Именно прослеживание динамики ее формирования позволяет судить об изменении характера ведущих смыслообразующих мотивов человека. В дальнейшем изложении мы остановимся на рассмотрении двух вопросов: какова предположительная динамика формирования субъективной картины болезни и в каких случаях субъективная внутренняя картина болезни способствует изменению личности больных (т. е. приводит к образованию новых мотивов деятельности и изменению смысловой иерархии мотивов). При этом мы рассмотрим только один из вариантов субъективной картины болезни - ипохондрический, наблюдаемый при самых разных заболеваниях как психических, так и соматических, проявляющийся либо в виде кратковременных состояний (ипохондрические реакции) либо в форме ипохондрического развития личности.

Литература изобилует клиническими работами по проблеме ипохондрии, однако попыток психологического анализа этого феномена с позиций современной отечественной психологии мы не обнаружили. Нами изучались больные с ипохондрическими реакциями и ипохондрическим развитием личности на почве соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, порок сердца).

Феноменология этих расстройств довольно однообразна, несмотря на различные клинические варианты синдрома. Изучение формирования ипохондрического отношения к болезни позволяет выделить некоторые этапы становления этого отношения.

Появление болезненных ощущений. Больные начинают предъявлять множество самых разнообразных жалоб на неприятные, болезненно переживаемые ощущения в различных зонах тела. Эти жалобы при тщательном клиническом исследовании часто не находят достаточного обоснования. Несмотря на это больной многократно просит повторять одни и те же исследования, настороженно относится к деятельности различных органов своего тела.

У больного возникает "рассудочное знание", т. е. представления о возможном значении испытываемых им ощущений как симптома болезни. При этом происходит работа над актуализацией этого "знания": больной вспоминает сведения о различных болезнях, почерпнутые из медицинских журналов, книг, разговоров в больнице, бесед с врачами. В клиническом материале мы находим множество иллюстраций того, каким образом происходит этот процесс актуализации знаний о болезни. Так, больная З. считает, что у нее "стерты какие-то бугорки в сосудах - это и служит причиной болезни". Больного Д. врач спросил, нет ли у него болей в левой руке. Болей не было, но позже, прислушиваясь, он заметил, что "действительно, левая рука как бы немеет... при физической нагрузке немеет кончик языка" и т. д.

Наличие "рассудочного знания" еще, однако, недостаточно для формирования внутренней картины болезни, так как оно лишено эмоциональной окраски, без которой не складывается определенное отношение к болезни. В создании такого отношения существенную роль играет воображение. Еще в 1933 г. Л. С. Выготский [3] выдвинул положение об особых формах воображения, которые способствуют оформлению, осуществлению и проявлению эмоции, регулирующей деятельность в соответствии с предвосхищением будущего. В дальнейшем было показано [5], что эмоциональное предвосхищение возникает в результате особой внутренней ориентировочно-исследовательской, аффективно-познавательной деятельности, формирующейся на основе практического взаимодействия с окружающей действительностью. Эта аффективно-познавательная деятельность первоначально складывается как внешняя, развернутая, имеющая экстериоризованный характер. По мере освоения условий, действия все больше интериоризуются, отдельные звенья их сокращаются. Деятельность приобретает внутренний характер и осуществляется в идеальном плане. Создается так называемая деятельность "эмоционального воображения", которая позволяет заранее не только представить, но и пережить отдельные последствия своих ощущений. Наш материал дает яркие примеры подобного явления. Нередко больная совершает воображаемые действия, проигрывает в идеальном плане различные варианты взаимоотношений с окружающими, мысленно занимая определенную позицию в предполагаемых обстоятельствах.

Так, больной Ч. описывает, что гипертонические кризы у него сопровождаются мыслями об инсульте и следующим за ним разрывом сердца. Перед глазами больного ярко возникают образы склонившихся над ним плачущих жены и матери. Другой больной видит свою маленькую дочь с заплаканным лицом.

(4) Сложившаяся в воображении угрожающая ситуация может вызвать у больного состояние аффекта.

Следует заметить, что в развернутой структуре внутренней картины болезни описанные элементы не только связаны определенной последовательностью возникновения, но и отношением взаимовлияния. Так, воображение и аффект придают значимость ощущению, которое начинает привлекать к себе пристальное внимание больного. А это, в свою очередь, может оказать влияние на появление в организме функционального сдвига, влекущего за собой новое ощущение.

Таким образом, в начальной стадии формирования внутренней картины болезни, носящей пока еще внешний, экстериоризованный характер, вычленяются, по крайней мере, четыре вышеперечисленных элемента.

Будучи постоянно фиксированным на состоянии своего здоровья, больной не один раз развернуто, поэлементно переживает или, говоря иными словами, "обыгрывает" свою болезнь. Вследствие такого многократного повторения развернутая структура внутренней картины болезни начинает претерпевать существенные изменения. Происходит "свертывание" таких элементов, как рассудочное осмысление и воображение. "Рассудочное" знание и воображение, претерпевая в ходе интериоризации сокращение, превращаются в предвосхищающий компонент эмоции. Именно в результате этого сокращения впервые появляется эмоция, которая замещает аффект в структуре процесса.

Развитая внутренняя картина болезни при ипохондрии характеризуется как бы непосредственным контактом ощущения и эмоции.

Появление предвосхищающей эмоции является важным переломным моментом в жизни больного. Существенно меняется качество эмоционального процесса в структуре внутренней картины болезни.

Если аффект - относительно кратковременное состояние, возникающее в ответ на уже сложившуюся ситуацию, то "эмоция выражает оценочное личностное отношение к складывающимся или возможным ситуациям, к своей деятельности и своим проявлениям в ней" [10]. Возникновение эмоции свидетельствует об актуализации соответствующего мотива деятельности, в данном случае мотива, связанного с сохранением здоровья. Феноменологически этот факт выступает следующим образом: больной выражает опасение за свое будущее, страх перед повторением приступов болезни, тревогу по поводу возможности продолжать свою профессиональную деятельность и т. д.

Клиническая практика показывает, что именно с этого момента начинается процесс существенной перестройки личности.

В ходе жизнедеятельности человека как личности происходит постоянный процесс такой перестройки, "подчинения и переподчинения мотивов" [10], который может происходить постепенно, но может и "конкретизироваться, создавая нравственные переломы" [там же]. В ходе такой перестройки происходит не только изменение отношения к актуальной действительности, но и к прошлому и предвидимому будущему субъекта.

2. Начавшийся процесс перестройки иерархии мотивов может быть не представлен актуально в сознании человека, только тщательный психологический анализ деятельности больного убеждает в том, что процесс этот совершается. Попытаемся рассмотреть, в чем сущность этого процесса.

Как было показано ранее, появление эмоции в структуре внутренней картины болезни связано с актуализацией соответствующего мотива. Деятельность, направленная на его реализацию, начинает постепенно обогащаться, разветвляться, обрастать все новыми действиями (больной обращается к врачам, проходит ряд исследований, начинает соблюдать режим жизни и труда, искать соответствующие лекарства и т. д.). При этом и другие мотивы еще имеют достаточную побудительную силу: профессиональные, мотивы общения, забота о близких и т. д. В дальнейшем, как показывает анализ клинического материала (главным образом, историй болезни) круг деятельности сужается, а оставшиеся в "арсенале" личности виды деятельности начинают все больше подчиняться выделившемуся мотиву сохранения здоровья. С течением времени образуется жесткая "одновершинная" иерархия: все виды деятельности оказываются соподчиненными одной, главной, деятельности сохранения здоровья, которая становится ведущей и начинает определять всю жизнь и поведение больного.

Клинический материал убеждает в том, что возможны как постепенные, так и почти внезапные перестройки мотивационной иерархии. Однако возникающая в этих случаях новая ведущая деятельность не обладает такой стойкостью и ригидностью, как при постепенном изменении, и относительно более легко поддается коррекции.

Эмоция играет очень важную роль в процессе становления ведущей деятельности. Сигнализируя субъекту об актуализации мотива, как правило, еще неосознаваемого им или осознанного не в полной степени, она в дальнейшем способствует "поддержанию" этого мотива и выделению его из ряда других мотивов, способствует оформлению его как ведущего смыслообразующего мотива деятельности. Непосредственная связь ощущения и превосходящей эмоции служит последним "пусковым сигналом" к перестройке смысловой иерархии личности. При возникновении подобного "контакта" ощущения и эмоции происходит как бы их вторичное воссоединение: имеющие единый генетический корень в первоначальной нерасчлененной чувственности [10], они разделяются в ходе развития и обогащения деятельности. Их "воссоединение" происходит на фоне обеднения и сужения деятельности человека. Любое новое ощущение в этих условиях, в ходе реализации- "узкой" деятельности по сохранению здоровья у ипохондрика начинает оцениваться больным как катастрофа, угрожающая самому его существованию.

Мы рассмотрели только один из возможных вариантов развития мотивационной сферы личности в условиях тяжелого заболевания и отдаем себе отчет в том, что наши представления о ходе подобного развития страдают схематизмом. Задача дальнейших наших исследований - избавиться от этого недостатка. Мы же попытались лишь применить достижения современной психологической науки к анализу одного из распространенных клинических феноменов. Подобного рода исследования уже имеются в отечественной патопсихологии [1; 2; 6], поэтому правомерность такого подхода к рассмотрению клинических фактов не нуждается в специальном обосновании.