117. Неосознаваемые влияния, оказываемые "телом" на отношения между врачом и больным. М. Сапир (117. Influence Inconsciente du Corps Dans la Relation Medecin-Malade. M. Sapir)

Universites Paris VI (Medecine) et Paris VII (Psychologie), France

Le corps fait aujourd'hui retour dans le champ psychiatrique et psychanalytique. Ce qui n'est pas un mal. Mais l'interet qu'on lui porte de toutes parts bien au-dela de ces champs, est forcement suspect: derriere l'aspect revelateur, celui de la levee de vieilles hypocrisies, se profile aussi un souci d'efficacite, de rendement et meme de camouflage. Le corps, on en parle, le sens, on le deserte.

Ce qui nous interesse ici, c'est la place du corps dans la relation soignantsoigne. Il уa plus de vingt ans maintenant que Michael Balint a commence a explorer la part d'inconscient dans la relation soignant-soigne, l'importance de cette part dans la determination du diagnostic et du traitement. Avec beaucoup de psychanalystas, j'ai continue cette racharcha, de son vivant et depuis sa mort. Je ne vais pas revenir sur l'essentiel de ses travaux, car ils sont universellement connus. Je voudrais faire part brievement de ce que j'ai pu observer en poursuivant ces recherches, du role du corps en therapeutique. Commengons par les interrogations les plus simples: lorsque l'on demande a un medecin hautemant qualifie s'il se rend compte qu'en mettant une main sur le ventre, il met une main sur le ventre, la question parait absurde ou insolite. Pour lui, en effet, mettre la main sur le ventre, c'est palper un foie, un intestin, une rate, etc- Ceci veut dire que le medecin peut explorer le corps humain par le moyen de ses sens et a l'aide, grace a la technique, d'instruments de plus en plus perfectionnes. Il n'est pas en situation de transgression. Dans la plupart das pays, les etudes medicales tentent, en vue d'une plus grande objectivite, de desaffectar la relation, da mattre de cote comme une redondance, tous les aspects dits subjectifs. De ce fait, le medecin peut tout se permettre au niveau du corps, a condition que ce ne soit ni dans un but erotique, ni sadique. Lorsqu'il agit en medecin, il est justifie par le but therapeutique. N'importe quel citoyen, non medecin, considere celui-ci comme un homme qui a acces a tous les secrets du corps. Curieusement, le medecin ne le vit pas ainsi. Pour lui, il n'ya de corps que malade. Mais encore s'agit-il bien du corps ou d'une partie de celui-ci? Dans les faits, la recherche du diagnostic fait concentrer tous les moyens en notre pouvoir sur la partie du corps qui nous pose probleme. Nous sommes done loin du corps en tant que tel. Le medecin, surtout le medecin specialise, est dans une relation appelee relation d'objet partiel avec le corps du malade. Cette relation est erotisee. Il existe done une pulsion partielle a laquelle le medecin repond sur unjmode dit contra-phobique. Inconsciemment, il reagit a cette erotisation par une investigation de plus en plus poussee, de plus en plus agressive. En somme, l'investissement et l'erotisation de la partie malade du corps par le patient provoque en miroir une attitude similaire, inconsciente chez le medecin, qui l'annule par l'attitude contra-phobique. Ainsi, le medecin ne peut palper un abdomen qu'en vue d'une recherche. Le soulagement dessymptomes va dependre de ce qu'il va decouvrir. La main qui pourrait soulager momentanement ne peut etre la sienne, c'est celle du guerisseur. Mais le medecin peut se permettre un autre plaisir: celui du savoir concernant la maladie, la fonction, l'organe ou la personnalite tout entiere, et celui du resultat qu'il peut obtenir. Il s'agit la d'une fonction, non plus erotique, mais de maitrise.

Des ses premieres annees d'etudes, le futur medecin est incite a s'exercer a cette fonction: sa vue, son ou'ie, son palper, puis son raisonnement, enfin ses explorations, doivent permettre de maitriserla maladie et lui procurer en retour un plaisir merite. Il doit mettre de cote, pour у arriver, tout fantasme, toute emergence de l'inconscient dans ce champ voue a la raison et a l'experience. C'est ce qu'on appelle, depuis le debut du 19eme siecle, faire de la medecine objective. C'est ce que Balint a defini comme la medecine a une personne. Ses merites, ses decouvertes ne sont plus a vanter, tout le monde les connait. Mais ce deploiement de moyens techniques en medecine entraine une double consequence:

1) leur efficacite et, de ce fait, leur dangerosite, renforce l'angoisse et la culpabilite du medecin.

2) la possession de moyens d'action puissants permet au medecin de reflechir sur l'aspect inter-humain comme un virtuose qui, maitre de son instrument, peut enfin faire apparaitre sa personnalite.

Pour illustrer ce qui precede, je voudrais donner quelques exemples cliniques simples, mettant en cause le corps du medecin face au corps du patient.

1) Une femme medecin, hautement qualifiee en matiere de dietetique, recoit une jeune fille de 18 ans, obese. Elle lui prescrit un regime et demande a la revoir regulierement pendant quelques temps.

Le regime s'avere efficace. Il n'ya pas de medicaments associes et la patiente le supporte parfaitement, lorsque la femme medecin interrompt brusquement sa prescription, en.augmentant l'apport calorique. Que s'est-il passe au cours de ce traitement parfaitement conduit et donnant de bons resultats?

C'est la femme medecin qui,'apres une discussion de groupe, nous donne la reponse: "А son age, moi aussi, je me vivais obese et j'avais des idees suicidaires. J'ai arrete le regime comme si j'avais eu peur qu'il ne la tue".

2) Une femme medecin, excellent generaliste, voit une aulre femme, plus jeune qu'elle, pour des douleurs abdominales mal localisees, droites, oscillant entre 1'hypocondre et la region sous-costale, Une serie d'investigations impressionnantes commence: lavement baryte, transit intestinal du grele, hysterographie, cholecystographie, coelioscopie, urographie. Est-ce bien la necessite scientifique qui determine ces examens, dont certains sont penibles, et tous couteux? Au bout de quelques mois,la patiente revient "guerie". Elle a eu un leger accident de voiture, au cours duquel sa tete a ete entrainee en arriere, provoquant une douleur de sa nuque, sans fracture cervicale. Ses douleurs abdominales ont disparu.

Que s'est-il passe? En s'interrogeant et se laissant interroger, la femme medecin se souvient: elle connaissait cette patiente avant qu'elle ne vienne la voir. Elle l'a rencontree dans la rue ou chez des commergants. Elle la vivait comme "charnelle", comme "si elle etait capable de faire l'amour en public". Elle lui donnait une mauvaise image de la feminite.

3) Une jeune fille de 17 ans, gravement obese, vient voir pendant plusieurs annees, un medecin. Elle ne suit pas ses prescriptions, maintient son poids. Un jour elle lui demande une hospitalisation pour demarrer un vrai amaigrissement. Le medecin ne le lui accorde pas, car il ne croit pas a sa possibilite de maigrir. S'interrogeant, il nous dit: "Je suis maigre, encore plus maigre qu'on ne peut se l'imaginer dans mes vetements, j'ai toujours voulu grossir, n'y suis jamais arrive. Je ne peux m'identifier a l'image inverse..."

4) Une femme medecin, gynecologue repute, est consultee en vue d'une insemination artificielle. Elle est sur le point de la refuser. Elle finit par l'accorder, mais avec reticence. Elle nous dit: "Pendant les deux entretiens que j'ai eus avec elle, je n'ai pu la regarder. Elle avait une paralysie faciale deformant tout son visage..." Elle a pu, au cours d'un entretien dans un groupe de medecins anime par un psychanalyste selon la methode Balint, mettre en evidence ses mobiles inconscients. Elle vivait une double identification. En tant qu'inseminateur, elle etait un peu a la place du mari de cette femme et ne pouvait la ressentir comme desirable. Mais elle etait aussi l'enfant possible de cette femme, l'enfant qu'elle lui aurait donne et qui aurait contemple des sa naissance ce visage abime et, a son point de vue, repoussant.

Cette femme medecin a pu, par la suite, realiser ce qui, dans son passe, dans sa propre histoire, l'avait fait reagir si violemment a une defiguration du visage.

De tels exemples peuvent etre, bien entendu, multiplies a l'infini. lis nous prouvent que les medecins les plus qualifies inflechissent bien souvent leur decision ct leur therapeutique en fonction de ce qu'ils ressentent inconsciemment dans leur corps par rapport au corps du malaade. Il s'agit la d'un processus d'identification. Au cours des groupes Balint, ce processus est mis en evidence, rendu a la conscience et permet au medecin de l'utiliser en faveur du malade, c'est-a-dire en favorisant par moments la fusion, et a d'autres moments la separation en vue d'une decision. La formation de l'identite medicale au cours des etudes sert le plus souvent de cuirasse au medecin. Mais, comme on le voit, cette cuirasse devient par moments transparente sans qu'il s'en apergoive.

Le probleme important est constitue par l'affrontcrrent de deux anatomies. Celle, sсientifique, qui s'etablit peu a peu a partir de la Renaissance, et celle, fantastique, telle que la vit le patient et que Freud a admirablement decrite. Ce qui nous amene a la relation primordiale du langage verbal et du corps. II existe un langage du corps, qui se traduit aussi bien par des gestes, des attitudes, des comportements, voire des maladies. Et le langage parle, face surtout a un soignant, exprime aussi quelque chose qui vient du corps. C'est la que le malentendu commence. Le medecin interroge et ecoute selon des cases definies, les unes correspondant a une verite scientifique, les autres s.'appuyant sur des traditions ou des habitudes. Le patient parle sur le mode de l'anatomie fantastique. En France par exemple, il est frequent qu'un patient incrimine son foie. Tres rapidement, le medecin peut rejeter le plus souvent cette assertion. Il en va de rreme pour desplaintes cardiaques, digestives, rhumatismales, etc. Pour le medecin, ce qui compte, c'est l'existence ou non d'une maladie, la confirmation d'une lesion ou d'un processus pathologique en evolution. Aussi, le langage du malade est-il rejete. Un exemple frappant peut etre celui de travailleurs originaires d'Afrique du Nord qui se plaignent de troubles de la zone abdominale. Le medecin explore cette zone, netrouverien le plus souvent, prescrit destraitements symptcmatiques, et la plainte continue. Les investigations recommencent, toujours dans un dialogue qui est celui d'un malentendu. II arrive parfois que, lasse par la plainte toujours repetee et sentant l'impuissance de ses prescriptions, le medecin passe a 1'acte, c'est-a-dire a la chirurgie, afin de voir s'il n'ya pas une lesion meconnue. II arrive même que des gastrectomies soient faites dans ces circonstances. Or, si l'on ecoute le langage de ces patients, on s'apergoit que la zone atteinte, dans leur esprit, est toujours celle de la digestion, qu'ils ont toujours l'impression d'avoir absorbe quelque chose de mauvais. On peut, a partir de la, se demander si ce mauvais n'est pas ce qu'ils trouvent ici, ou bien est-ce quelque chose de mauvais qui leur vient de leur pays? Si on les ecoute un petit peu plus, on s'apercoit qu'ils se vivent, tres souvent, envoutes. A ce moment, le medecin peut considerer ceci comme une na'ivete, comme une superstition et rejeter cette notion pour revenir a la medecine scientifique. Il commettrait ainsi une grai de erreur.

La notion d'envoutement est en effet tres repandue tout le long du bassin mediterraneen et correspond done a un secteur socio-culturel de l'inconscient. Dans le cas precis, le point de depart reste cependant reel. Il est rare que ces travailleurs nord-africains n'aient pas laisse chez eux une mere, une soeur, une fiancee ou une femme, voire des enfants. lis vivent la separation qui s'est faite pour des raisons economiques, comme une trahison. Souvent separes de leur femme pendant de longs mois, sinon des annees, ils ont des rapports sexuels avec d'autres femmes. Nouvelles trahisons. Ils se sentent punis de celles-ci, envoutes par le mauvais sort de celles qu'ils ont "trahies". Anepas entendre ce langage de l'inconscient, a vouloir appliquer une methode "scientifique" sans tenir compte de l'inconscient de l'autre, aboutit a des pratiques de plus en plus agressives, voire a des interventions chirurgicales le plus souvent sans effet.

Cet exemple attire encore une fois l'attention sur le langage.

Chacun de nous parle de son corps a l'autre, selon le langage que celuici peut entendre et supporter. Dans la relation medecin-malade, le patient adapte son langage a ce qu'il croit etre utile pour lui et supportable pour le medecin. Ne serait-ce pas perturber ou agacer le specialiste, le chirurgien, que de lui parler de sa libido lorsqu'une intervention grave est envisagee? Au cours d'un sejour dans un centre cardiologique hautement specialise et outille, un de nos amis, psychiatre lyonnais, a pu constater combien les patients adaptaient leur langage a ce que pouvait entendre leur futur chirurgien. Il est banal, de nos jours, de constater la difference du materiel recueilli, par exemple par le medecin traitant, ou le specialiste auquel celui-ci l'adresse, ou encore le psychanalyste. Même d'un psychanalyste a l'autre, les entrevues different dans leur contenu. Or, le langage est issu de notre corps, porte par notre voix. Il repond au corps de l'autre en situation, en relation, dans le cadre d'une ambiance, dans une situation de role et de statut, dans une reference institutionnelle.

On pourrait se demander s'il s'agit d'identification ou de relation d'objet? Dans la relation medecin-malade, l'attitude du soignant se situe, selon le moment et selon le cas, dans l'une ou l'autre, avec une possibilite de changer de registre quasi instantanement. II va sans dire que ces attitudes sont, le plus souvent, inconscientes. Ainsi, une jeune femme rhumatologue, qui suit une patiente de sa generation, atteinte de metastases osseuses. Elle en fait, comme on dit, plus qu'on ne lui en demande, car elle prend en mains toute la direction du traitement, trouve les institutions et les specialistes pour en faire la chimiotherapie, se substitue pratiquement au medecin traitant, tant elle s'identifie a cette personne. La même, par contre, lorsqu'elle parle de sa collaboratrice agee de plus de cinquante ans, femme stricte, ayant presente, il у a plus de cinq ans, un cancer du sein sans recidive, qui elle, evoque une relation de type maternel, voit son attitude changer. Elle est aussi pleine de sollicitude que dans le cas precedent, mais au lieu d'agir, de se substituer a la patiente, elle a des conduites d'evitement.

Freud distinguait deja trois discours au sujet de la maladie, l'un concernant la maladie organique, l'autre l'hypocondrie et le troisi?me l'hyst?rie, comme le rappelle le Professeur Pierre F?dida, qui ajoute: "L'examen m?dical lui-même ne manque pas d'interêt pour peu que l'on sache entendre a cote ce que le malade donne a voir..." "La verbalisation par le malade de son vecu corporel douloureux donne au corps existence dans la parole, la ou le corps lui-même s'est trouve touche ou atteint - soit donc en telles zones que l'evenement traumatique venait a deceler et a designer".

Je crois qu'on peut affirmer, sur la même lancee, que toute m?taphore vient du corps. Pour J. Laean, elle est, schematiquement, lieu de condensation du desir, comme la metonyinie exprimerait le manque. Le langage est done bien issu du corps, meme s'il le camoufle pour des raisons affectives ou socio-culturelles. Ceci est valable dans toute relation medecin-malade, aussi bien a propos d'une plainte organique qu'en psychanaylse, ou en relaxation dont je dirai quelques mots plus loin. Tout banalement, lorsqu'une patiente vient se plaindre d'une dorsalgie, l'examen medical le plus classique, suivi eventuellement de radiographies et d'examens de laboratoire, n'exclut pas l`ecoute. On dit en frangais "faire le gros dos", "en avoir plein le dos", et il n'est pas rare que ces paroles soient dites sans que la patiente fasse la liaison avec sa plainte. Prenons l'exemple courant d'une dactylographe qui se plaint de son dos. Ce fait est, comme on le sait, banal dans cette profession et, pourtant, dans le bureau ou elle travaille, d'autres collegues ne presentent pas les memes douleurs. L'examen est negatif et, dans le recit, quelque chose frappe l'oreille. Cette douleur est apparue il у a quelques mois, au moment d'un changement de place. Elle etait auparavant pres de la fenetre, et se trouve maintenant au milieu de la salle, se vit coincee, deplacee injustement au profit d'une collegue qui se plaignait d'etouffer... Un pas de plus, et nous entendons une revendication envers le chef de service, une femme, qui semble-privilegier une telle a son detriment, etc. Elle dit: "J'en ai plein le dos de cette maison, j'ai mal des que je plie le dos, je sens que j'ai besoin de mouvements, de liberie, d'ailleurs je ne vais pas au self-service, je prefere manger un sandwich dehors..." De même, lorsqu'un patient se plaint de vertiges, de malaises dans la rue ou dans les transports publics, il est necessaire de' 1'explorer afin d'etablir qu'il s'agit d'un faux vertige mais non moins indispensable d'entendre ce que parler veut dire: "Le sol se derobe sous mes pieds, j'ai peur de m'evanouir dans la foule, d'etre emmene n'importe ou, d'etre a la merci des autres, j'ai besoin d'appui en marchant..." On apprend en meme temps qu'il a change d'emploi depuis peu, qu'ayant quitte une petite entreprise, il est entre dans une grande ou il se sent perdu, un numero, un anonyme... En somme, entendre ce que le malade donne a voir. Et meme au- dela, ayant pergu par la vue et l'oreille, former en soi l'image du non-dit. Car c'est dans le non-dit de l'entendu que se loge l'image.

De tous temps, les techniques corporelles, actives ou passives, ont eu leur place en psychiatrieet en psychotherapie. La relaxation occupe aujourd'hui une place de choix. La methode-mere, celle du Training-Autogene de J. H. Schultz, est connue en Union Sovietique. (J'ai eu la chance de connaitre personnellement Schultz de son vivant et d'etre, pendant quelques annees jusqu'a sa mort, son correspondant a Paris). Tout en gardant sonfil conducteur, a savoir les fonctions principales del'organisme, telles le tonus emusculaire, la respiration, la circulation, etc, nous avons essaye, depuis vingt ans, d'elaborer une approche psychanalytique. Il n'est pas dans le but de cet article de decrire notre methode, aussi, nous renvoyons les lecteurs interesses a de nombreuses publications faites en France, Suisse ou Italie, et surtout a notre ouvragerecent. Disonssimplement qu'il s'agit d'une methode a inductions multiples, ou, d'une fois a l'autre, le relaxateur, au lieu d'appliquer des formules toutes pretes, dit les mots de la detente en fonction de ce qu'il sent du patient, de la relation etablie, de la seance precedente. Il уa une variation constante des inductions, ce qui donne a cette methode un aspect essentiellement relationnel. Le patient accepte ou refuse notre discours et, apres la seance, faite en petit groupe ou en individuelle, le relaxant s'exprime verbalement. Toute cette methode, a la fois therapeutique et formative (nous formons par an une soixantaine de psychiatres, medecins, psychologues, etc.), cherche a obtenir une correspondance entre corps, voix et parole. Cette methode provoque une regression rapide, aux divers stades deer its par Freud, et offre la possibilite d'en revenir aussi vite. Elle vise essentiellement a briser les Faux-Selfs et les personnalites plaquees, afin de rendre a l'individu son propre personnage. Nous avons beaucoup appris a travers elle sur notre relation inconsciente avec notre propre corps et celui des patients. Nous essayons, a travers elle, debriser les rituels et les attitudes etablies, de detacher le patient des modeles individuels ou sociaux auxquels il peut etre fixe, afin de lui rendre sa vraie personnalite. Ce que nous nommons des parties du corps avec nos mots peut devenir transgressif. Le nomme est differentiel, tel que l'a decrit de Saussure. Un bras droit n'est pas un pied gauche, etc. Mais c'est en nommant et en symbolisant que l'aspect affectif lie a 1'histoire individuelle vient infiltrer le symbole, et nous passons ainsi du registre de celui-ci a celui de l'imaginaire. Il s'agit bien d'un echange reciproque ou, au debut, celui qui parle, le relaxateur, est recu par celui qui ecoute, le relaxant qui, a son tour, ensuite, lui rend, par ses attitudes et sa parole, ce qu'il a obtenu de lui.

On pourrait dire, en generalisant, que, dans une relation soignant-soigne, il est impossible de donner sans recevoir. Souvent, nous renvoyons au patient ce qu'il nous donne sans pouvoir le metaboliser. Ce n'est que dans le cas contraire, lorsque la relation s'etablit de corps a corps et d'inconscient a inconscient, que ce que nous, medecins, captons par l'oeil et recevons par l'oreille, peut etre rendu dans une reparation reciproque.