...И понимать (психология и психиатрия)

...И понимать (психология и психиатрия). Стремление рассмотреть механизмы психической патологии с точки зрения законов психологии - особой науки, отличной от психиатрии, имеющей свои инструменты исследования и систему анализа, - отмечалось еще тогда, когда психиатрии по существу не было. По мере развития психиатрии удельный вес психологических методов трактовки психопатологических феноменов уходил на задний план и в настоящее время не занимает в ней, как прежде, большого места. Однако в процессе становления современной психиатрии роль психологического начала была велика. Большое значение в этом отношении имели работы крупнейшего немецкого психолога Вильгельма Вундта (1832-1920) и многих других. Исследования, проведенные великим советским психологом Львом Семеновичем Выготским (1896-1934), намного опередили свою эпоху и были по-настоящему оценены только спустя десятки лет после его смерти. Они многое дают для изучения некоторых механизмов развития психики ребенка, в том числе с отставанием в формировании абстрактного мышления.

Выдающийся психолог современности швейцарец Жан Пиаже (1897-1981), так же как и Выготский, стремился подойти к пониманию развития мышления ребенка с точки зрения возрастного принципа и показать постепенное усложнение интеллектуальных возможностей ребенка. Он, например, выделял 4 стадии развития интеллекта: 1) сенсомоторную стадию (до 2-3 лет), когда основным свойством реагирования ребенка является сфера движения; 2) стадию дооперационального интеллекта (3-7 лет); на этой стадии формируются система представлений и речь; 3) стадию конкретных операций (7-12 лет) со свойственной ей необходимостью выполнять различные операции с наглядными явлениями; 4) стадию формальных операций (с 12-13 лет), когда формируется теоретическое мышление, относительно автономное от конкретных явлений окружающего мира. Это "чистое" мышление и есть та главнейшая человеческая способность, извращение или отсутствие которой является водоразделом здоровой и больной психики.

Работы австрийского невропатолога, физиолога и психиатра Зигмунда Фрейда (1856-1939), положившие начало психоанализу, долгое время не касались непосредственно вопросов детской психиатрии, хотя по существу они базировались на изучении детской психики. Лишь с 20-х годов XX века началось бурное вторжение психоанализа в только что начавшую формироваться детскую психиатрию. Это вторжение связано с именами Анны Фрейд (дочери З. Фрейда, 1895-1982), Мелании Клейн (1882-1960), Вильгельма Штекеля (1878-1940) и многих других психоаналитиков, занимавшихся преимущественно детским возрастом.

Зигмунд Фрейд (1856-1939). Фото 1891 года

В чем отличие детского психоанализа от психоанализа взрослых? Принципиальных отличий нет. В том и другом придается большое значение в формировании психики ребенка борьбе инстинктивных бессознательных сфер психики, доставшихся человеку от его животных предков, с постепенно возникающей под влиянием социальной среды системой запретов, контролирующих первобытные влечения бессознательной сферы человеческой психики. В том и другом придается большое значение сексуальной сфере, понимая под последней не столько конкретную сексуальную функцию, сколько стремление к самосохранению и продолжению себя, которое руководит поведением всех живых существ. В том и другом признается наличие в человеческой психике систем психологической защиты, которые порой помогают человеку избежать невротических расстройств и отклонений в поведении¹. В том и другом, наконец, признаются определенные этапы в формировании психики: эти этапы по-разному называются представителями различных ответвлений психоаналитического направления, но в первую очередь учитывают формирование контроля над психофизиологическими функциями. Однако детский психоанализ носит более конкретный характер, чем психоанализ в целом. Вклад, внесенный в детскую психиатрию сторонниками психоаналитической концепции, обусловлен не столько их взглядами, сколько тем, что носители этих взглядов зачастую были добросовестными и наблюдательными людьми, которые внимательно изучали тончайшие движения детской психики.

Анна Фрейд (1895-1982). Фото 1950 года

¹ ( Выделяется несколько десятков методов психологической защиты. Некоторые из них являются патологическими. Допустим, например, что у конкретного человека существует определенная неблагоприятная ситуация, которую он не в силах изменить (подобное встречается довольно часто). Люди знают об этих неблагоприятных невротизирующих ситуациях, но ничего не делают, чтобы их ликвидировать, а психиатры занимаются лишь жертвами неблагоприятных социальных и биологических воздействий и там, где это в их силах и входит в их компетенцию, помогают пациенту и его ближайшему окружению. Психиатр лечит индивидов, но не может ликвидировать отношения, порождающие такие ситуации. Итак, если индивид не может изменить ситуацию, он от нее защищается. В ход идут механизмы психологической защиты. Но может так случиться, что либо не тот механизм самозащиты вступил в действие, либо защита чрезмерна, неадекватна воздействию неблагоприятной ситуации, индивид переборщил по части самозащиты и т. д., тогда поведение человека становится неадекватным, у него возникает невротические и некоторые другие симптомы и пр. Здесь те же соотношения, что и между воздействием на школьника (ему поставили двойку) и его реакцией (разбил окно в школе или убежал в другой город).)

Детский психоанализ привнес в детскую психиатрию стремление тонко исследовать историю жизни человека и не считать, что психика ребенка развивается только с 3-4 лет, - она формируется с момента рождения или даже раньше. Детский психоанализ привлек внимание к большой роли психических травм детского возраста в происхождении многих психоневрологических и психосоматических нарушений (особенно неврозов) у детей и подростков.

Однако широкое проникновение детского психоанализа в детскую психиатрию имело и отрицательные стороны, связанные с его недостаточной аргументированностью, гипотетичностью и панпсихологизмом. Спекулятивность ряда психоаналитических построений разлагающе действовала на детскую психиатрию, давая простор неоправданным фантазиям и умозрительным построениям. Гиперпсихологизм приводит к отрицанию клинического метода в психиатрии - живительной пуповины, соединяющей психиатрию с остальными клиническими ветвями медицины. Именно это и способствовало тому, что детский психоанализ распространился в тех слоях общества, которые были чужды клиническому подходу к естественно-научным проблемам; благодаря этому детский психоанализ встретил большой интерес также среди литераторов и людей искусства, но почти не получил заметного распространения среди врачей с крепкими клиническими традициями.

Между психологией и психиатрией существуют большие различия, хотя их представители ратовали за комплексный, совместный подход к человеку. Сказать, что психиатры занимаются больными, а психологи - лишь здоровыми в психическом отношении людьми, значит упростить положение вещей. Просто у представителей этих наук разные инструменты исследования, разные его сферы. Психолог изучает психические процессы (внимание, память и пр.) у любого человека (больного или здорового), врач же клинически анализирует состояние пациента и назначает ему лечение. В последние годы многие психологи стали активными помощниками врачей в проведении психотерапии, в изучении душевного состояния человека в процессе лечения и т. д. Иными словами, современная психология максимально приблизилась к практической деятельности медиков, одновременно продолжая заниматься своими специфическими проблемами, которые традиционно относились к их компетенции.

Справедливости ради следует отметить, что психиатры неоднозначно подходят к вопросу о сотрудничестве с психологами. Некоторые из медиков категорически возражают против привлечения психологов к проведению психотерапии. Другие же - в том числе и пишущий эти строки - убеждены, что без кооперирования с психологами невозможно проводить психотерапию и чем больший объем психотерапевтической работы будут брать на себя психологи, тем большую пользу можно принести больному, тем больше времени высвободится у врача для непосредственной, узкомедицинской деятельности.

Психиатры всегда будут благодарны психологам, в частности, за то, что те создали множество психологических тестов, которые расширяют представление о личности, обогащают врачей-психиатров самой разнообразной информацией, важной для назначения лечения. Некоторые из тестов направлены на выяснение степени информированности человека, его интеллектуальных возможностей, другие дают характеристику психического состояния в данный момент, третьи помогают вскрывать душевные конфликты и переживания, которые были давным-давно, но вредно отражаются на состоянии человека спустя много лет. Часть тестов - это наиболее совершенные и уважаемые психиатрами тесты - носят название проективных: те или иные психические процессы и переживания как бы проецируются на что-то и потом анализируются специалистом. Родоначальником проективных тестов - и самым полным из них по сей день! - является тест Роршаха. Расскажем - в самых общих чертах - об этом тесте и о его создателе, так как сам тест очень интересен, а судьба его автора чрезвычайно любопытна и даже чем-то типична для представителя передовой психологии.

Швейцарский психолог, психиатр, психотерапевт, историк Герман Роршах (1884-1922) определил развитие психодиагностики на многие десятилетия. Как и многие гении, Роршах был разносторонним ученым, вносил что-то новое во все области знаний, которыми он занимался. Однако сделанное им открытие не было признано при его жизни, встретив полное непонимание и равнодушие со стороны современников.

Открытия, сделанные Роршахом в психологии и психиатрии, венчали собою многочисленные исследования, которые велись в этой области с эпохи Возрождения и, конечно, возникли не на пустом месте.

Что сделал Роршах? Он предложил психологический тест, основанный на анализе форм 10 пар обыкновенных чернильных пятен. Каждый человек, рассматривающий эти пятна, видит в них то" что соответствует его фантазии, его знаниям, интересам, настроению и т. д. Расшифровка личностью этих пятен (ее проекция на них) свидетельствует о самой личности, ее состоянии и биографии, причем здесь вскрывается не только то, что человек сам о себе знает, но и бессознательные процессы и явления в его психике. Известное гадание на кофейной гуще, кстати, построено на подобном же принципе. В тексте Роршаха все показатели формализованы, выражены в числах и дают объективное отражение не только психического состояния человека в момент исследования, но и всю историю развития личности. Конечно, глубина анализа зависит от мастерства интерпретатора - психолога или психиатра.

Первое упоминание о психологическом смысле случайных клякс имеется у Леонардо да Винчи (1452-1519). В своей "Книге о живописи" он рекомендует художникам отталкиваться в своем творчестве от случайных пятен потому, что это "вдохновляет на создание различных композиций". "Скрытые и неопределенные вещи пробуждают желание новых открытий", - говорил Леонардо. Но он же утверждал, что эта мысль принадлежит не ему, а Вотичелли (1440-1510). Затем изучением пятен занимались Гельвеций, Кант и многие другие. В 1857 году немецкий врач и издатель Юстин Кернер написал книгу "Кляксография", в которой приводит формы клякс, провоцирующих у людей мрачные сюжеты, вызывающих тоскливое настроение и т. д.

Комментарии Кернера к описанным им кляксам весьма показательны, они отражали (так же как и подбор форм клякс) его психическое состояние, обусловленное прогрессирующей слепотой, тяжелой болезнью и смертью его жены и напряженным ожиданием своей собственной смерти.

Игровое по своей природе осмысление формы клякс напоминает о еще до сих пор широко распространенном у немцев обычае - лить в новогоднюю ночь воск. Когда часы бьют полночь и наступает Новый год, в тазик с холодной водой выливают расплавленный кусочек воска. В получившихся при этом случайных фигурках люди усматривают символические изображения своей личной судьбы на этот год (свадьба, рождение детей, смерть и другие события человеческой жизни). При этом психологическая установка и ожидание заставляют человека "разглядеть" судьбу в случайных сочетаниях. По тому же механизму испытуемые наделяют пятна Роршаха привычными их воображению образами. В конце XIX - начале XX века интерес к пятнам еще более усилился, стали публиковаться работы по их толкованию. И именно в это время, когда уже созрели предпосылки к обобщению начатых работ, появилась книга Роршаха, начавшая новую эру в современной психологии.