Динамика температурной чувствительности после кожной пластики (К. Д. Шафранская)

Кожа является важным рецептором и выполняет большую информационную роль, доставляя человеку сведения о воздействии на организм давления, прикосновения, холода, тепла, влажности. Обширность кожного покрова позволяет исследовать сенсорную функцию при частичном повреждении. Повреждение целостности кожи создает состояние дискомфорта даже после закрытия ран, вызывает нарушение схемы тела, привлекает внимание к дефекту, формирует эмоциональный тон ощущений, а последний оказывает влияние на сенсорные реакции в форме гиперестезий, гипостезий, анестезий.

Широкое применение кожной пластики в хирургии привлекло внимание исследователей к динамике чувствительности на пересаженных лоскутах и донорских участках, местах, откуда взяты лоскуты-трансплантаты.

Исследования функциональных характеристик кожи после пластики не дают однозначного ответа на вопрос о топографии восстановления чувствительности на трансплантатах и о сроках возникновения чувствительности, адекватной раздражителю.

Термические ощущения (холод, тепло, жжение) дают человеку знание о температуре тела, температуре окружающей среды, температурных свойствах объектов и регулируют процесс теплового обмена. Нарушение термической чувствительности вызывает у человека состояние дискомфорта, не дает возможности полно отражать структуру объектов.

В восстановлении сенсорной функции кожи на трансплантатах и донорских участках нас интересовали, во-первых, основные закономерности динамики восстановительного процесса и, во-вторых, структурные характеристики восстановительного процесса.

Чувство тепла и жжения тщательно изучалось с помощью электротермоэстезиометра. Этот прибор дает возможность при контактном датчике постепенно повышать температуру раздражителя от 10 до 60° с точностью до 0,1°. Верхнюю границу теплового воздействия брали не выше 50°.

Обследуемый должен был сказать, когда он почувствовал еле заметное тепло. Нагревание продолжалось до тех пор, пока он не начинал чувствовать покалывание от теплового раздражителя или небольшое жжение, затем раздражитель снимался. Первая величина характеризовала нижний тепловой порог, вторая - верхний. Перед нанесением теплового раздражения измерялась кожная температура обследуемой локализации. Пороговые величины вычислялись как разница между температурой кожи и температурой возникновения ощущения. Порог замерялся трижды с перерывом в 10-15 мин, и бралась средняя величина.

Холодовые ощущения определяли по стандартному раздражителю. В стальной цилиндр помещали лед, наружной поверхностью цилиндра прикасались к исследуемому участку. О наличии чувствительности судили по характеру ощущений, которые испытуемый оценивал как холод, слабый холод, жжение, неопределенное качество.

Чувствительность на лоскуте или донорском участке сопоставлялась с аналогичными показателями на смежном участке здоровой кожи.

Исследование функции донорских участков проводилось теми же методами, что и трансплантатов, после заживления раневой поверхности. Нами обследовано 134 трасплантата у 51 человека и 127 донорских участков в различные сроки после пластики.

Были получены данные о тактильной, болевой и температурной чувствительности у ожоговых больных. В настоящей работе мы рассматриваем динамику температурной чувствительности.

Холодовая чувствительность на трансплантатах

При нанесении стандартного холодового раздражения на трансплантат у испытуемых возникали различные ощущения; (табл. 1).

Таблица 1. Ощущение холодового раздражителя

9 случаев отсутствия адекватных термических ощущений можно объяснить тем, что лоскуты помещены на глубокую раневую поверхность, где не только рецепторы, но и часть нервных проводников была разрушена. Регенерация нервных структур - длительный процесс, и восстановление чувствительности затягивается на продолжительные сроки. 5 случаев отсутствия Холодовой чувствительности приходятся на участки, где приживление трансплантатов сопровождалось осложнениями. Следовательно, восстановление холодовой чувствительности тесно связано с клинической картиной приживления лоскута и ложем, на которое он помещен.

Процесс восстановления холодовой чувствительности на трансплантатах можно разделить (на 3 этапа: 1) отсутствие ощущений, адекватных стимулу; 2) переходный этап: у одних лиц ощущение жжения, у других - слабого холода; 3) адекватный период. В действительности первый и второй периоды могут вовсе отсутствовать или быть очень краткими, а сразу возникает ощущение адекватной модальности на раздражители высокой интенсивности. Латентный период возникновения ощущения при наложении раздражителя на трансплантате равен 2-6 с, а на здоровом участке 0,5-1 с.

Мы не можем считать, что ощущение холода проходит через стадию неадекватного ощущения жжения, хотя имели 41 наблюдение дизестезии (извращенной реакции на холод), из них 24 у одного больного. Эти наблюдения мы относим за счет сверхсильного раздражения и повышенной чувствительности.

Реакции на холод донорских участков (табл. 1) в большинстве случаев по модальности адекватны раздражителю. 7 наблюдений неадекватных ощущений следует отнести за счет осложнений заживления и образования на месте донорского участка келоидных рубцов.

Тепловая чувствительность на трансплантатах

Из 134 наблюдений отсутствие тепловых ощущений, когда раздражитель +50° не определялся как термический, отмечено в 26 случаях. В одном случае обнаружено явление дизестезии: чувство холода при тепловой стимуляции. В остальных 107 наблюдениях получены реакции адекватной модальности, хотя и несколько отличные от реакции здоровой кожи.

Во-первых, обнаружено, что больные улавливают термические ощущения при более интенсивном раздражителе. Если средняя величина появления теплового ощущения на здоровой коже равна 37,5°, то на трансплантате - 43,94°. Разница между температурой кожи и величиной нижнего порога на здоровой коже 4,63°, а на трансплантате - 11,37°, что свидетельствует

Во-вторых, на лоскутах затруднена дифференцировка тепла и жжения: иногда эти ощущения возникают одновременно, иногда испытуемый улавливает только одну из названных характеристик при любой интенсивности раздражителя. Диапазон тепловой чувствительности от слабого тепла до жжения или покалывания на здоровых участках составляет 4,7°, а на трансплантатах - 2,28°.

Динамика тепловой чувствительности на лоскутах сопоставлялась с чувствительностью на здоровых участках той же локализации. Получены индексы уровня восстановления как отношение порога тепловой чувствительности на здоровом участке к порогу на трансплантате. Динамика индексов сопоставлена со сроками функционирования лоскутов (рис. 1.).

Рис. 1. Динамика тепловой чувствительности на трансплантатах. I - нижний порог; II - верхний порог. По вертикальной шкале отложены индексы чувствительности, по горизонтальной - сроки функционирования в днях. Чувствительность здорового участка равна 1,0

Из графика видно, что с увеличением срока функционирования увеличивается чувствительность к термическим раздражителям, но это увеличение идет неравномерно. В самые поздние сроки чувствительность на трансплантатах остается более низкой по сравнению со здоровой кожей. Следовательно, восстановление тепловой чувствительности на трансплантатах проходит через стадию гипостезии.

Результаты корреляционного анализа данных восстановления термической чувствительности представлены в табл. 2.

Таблица 2. Корреляции термической чувствительности трансплантатов

(Значимость p<0,05; ** p<0,01.)

Срок функционирования имеет значимую отрицательную связь с температурой кожи лоскута и величиной как нижнего, так и верхнего порога. Исходная температура лоскута положительно коррелирует с верхним и нижним тепловыми порогами. Величина нижнего порога положительно связана с верхним порогом и диапазоном чувствительности, зато верхний порог обнаружил тенденцию к обратной зависимости с диапазоном. Высокая холодовая чувствительность положительно коррелирует с нижним тепловым порогом и отрицательно - с верхним порогом, а со сроком функционирования не имеет связи.

На основе проведенного анализа можно сделать вывод о том, что восстановление термической чувствительности представляет сложный временной процесс, отдельные компоненты которого определяются длительностью функционирования трансплантата. Структура компонентов термической чувствительности трансплантатов по сравнению с теми же характеристиками здоровых участков является более сложной ( в структуре чувствительности здоровых участков связанными оказались только величины верхнего и нижнего теплового порога).

Тепловая чувствительность на донорском участке

Из сопоставления средних величин следует, что чувствительность к тепловым раздражителям на донорском участке ниже, чем на здоровой коже. Возникновение ощущения едва заметного тепла равно 40,6°, на смежном здоровом участке - 37,5°. Разница между температурой участка и температурой нижнего порога на донорском участке составляет 7,26°, на здоровом - 4,63°. Показателем снижения чувствительности является отсутствие дифференцировки интенсивности раздражителя, ощущение слабого тепла и жжения в 28% наблюдений возникало одновременно. Из 127 наблюдений в 3 отсутствовала реакция на ноцицептивное раздражение, хотя эти участки не были полностью анестезированы, они реагировали на холодовой и механический болевой раздражители.

Донорский участок представляет зажившую раневую поверхность, покрытую эпителием, и можно было бы предположить, что для возникновения возбуждения кожных рецепторов потребуется более слабое раздражение по сравнению со здоровой кожей. В действительности же, наоборот, средний порог для перехода теплового раздражения в болевое на донорском участке равен 47,7°, а на здоровом - 42,3°, т. е. разница высоко значимая.

Показателем восстановительного процесса является не столько наличие или отсутствие реакции на термический стимул, сколько дифференцировка интенсивности стимула, переход от слабого теплового ощущения к ноцицептивному.

Динамика тепловой чувствительности на донорских участках в зависимости от срока их заживления представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика тепловой чувствительности на донорских участках. Обозначения те же, что на рис. 1

Восстановление абсолютной тепловой чувствительности характеризуется неравномерностью изменений порогов в разные сроки функционирования. График динамики термической ноцицептивной чувствительности представляет волнообразную кривую с тенденцией к понижению, но размах ее колебаний значительно меньше, чем у нижнего порога.

Хотя на графике обнаружены различия в колебаниях пороговых величин, при (корреляционном анализе между ними выявились надежные положительные связи (таб. 3).

Таблица 3. Корреляции термической чувствительности донорских участков

(* Значимость p<0,05; ** p<0,01.)

Срок функционирования имеет значимую отрицательную связь только с температурой донорского участка. Динамика сенсорики донорских участков не определяется сроком функционирования, и нерационально ставить вопрос, когда возникает та или иная чувствительность. О динамике сенсорной функции целесообразно судить по своеобразию структурных связей.

Структура донорского участка сходна со структурой трансплантата, но не совпадает с ней, компоненты термической чувствительности донорских участков меньше связаны друг с другом и по структуре ближе к участкам здоровой кожи.

Выводы

Термические ощущения лоскутов и донорских участков даже длительного срока фукционирования не достигают чувствительности здоровой кожи той же локализации.

Чувствительность трансплантатов и донорских участков в процессе восстановления, в отличие от чувствительности здоровой кожи, представляет собой тесную межфункциональную структуру.

Показателем сенсибилизации чувствительности следует считать дифференцировку интенсивности раздражителя и диапазон между верхним и нижним порогами.

Динамика сенсорной функции кожи после пластики зависит от структуры лоскута, клинической картины его приживления, асептичности эпителизации донорского участка, давности операции и индивидуально-психических свойств личности.