98. Вопросы полушарной асимметрии головного мозга и проблема бессознательного в свете анализа функционально-органных клинических синдромов. А. М. Вейн, И. В. Родштат, А. Д. Соловьева

(Статья подготовлена "три участии В. Л. Голубева, Б. И. Каменецкой, О. А. Колосовой и П. В. Власовой)

I Московский медицинский институт

Комплекс вопросов, относящихся к межполушарной асимметрии головного мозга, формировался на протяжении ряда десятилетий в непосредственной связи с теорией и практикой неврологии. В настоящее время различают [14] три разновидности функциональной асимметрии головного мозга: 1) качественную (большие полушария являются местом локализации разнородных функций), 2) количественную, 3) топографическую (идентичные функциональные зоны больших полушарий имеют неодинаковую протяженность и соотносятся с различными участками тела).

Однако проявления асимметрии отнюдь, конечно, не исчерпывают всех форм функционального взаимоотношения полушарий. Не менее важными в этом плане представляются: а) локализация идентичных функций от противоположных частей тела в симметричных областях полушария; б) локализация идентичных функций в каждом полушарии; в) дубликация функций между полушариями с эквипотенциальностью симметричных областей; г) взаимодействие полушарий, происходящее при доминирующей роли одного из них.

Такое обилие форм межполушарного взаимодействия находит определенное объяснение в самой сути понятия "симметрия". Как известно, слово симметрия приписывается Пифагору из Региума (V в. до нашей эры). Пифагорийцы выделили 10 пар противоположностей, среди них - правую и левую. Характерно, что отношение между ними является выражением симметрии первого рода и не связано с принципом зеркальности. В свое время это дало основание Пастеру [6] назвать право-левые формы диссимметрическими, т. е. объектами расстроенной симметрии. В настоящий момент складывается представление [10] о том, что многие формы дуальной классификации связаны с оппозицией правого и левого, но практически являются частью более широкой трехчленной организации. Есть основания предполагать связь трехчленной классификации с белым, красным и черным цветами. Указанные три цвета ассоциируются с теми продуктами человеческого тела, выделение которых сопровождается повышенным эмоциональным напряжением. Так, белое (семя) ассоциируется с союзом мужчины и женщины, красное (кровь) - со связью матери и ребенка, черное (экскременты) - с переходом из одного социального статуса в другой, с символической смертью. Опыт социальных отношений у ряда народностей разных континентов классифицируется именно по данным цветовым рубрикам. В теории симметрии этому соответствует понятие о цветной симметрии, истоки которой лежат в области антисимметрии, т. е. симметрии противоположностей.

Говоря об асимметрии головного мозга, прежде всего апеллируют к речевой функции. На базе субдоминантного полушария формируется невербальное мышление, которое обеспечивает перцепцию, не опирающуюся на вербальные символы - восприятие музыкальных форм, визуальных образов, цвета.

Реальные возможности экспериментальной практики пока таковы, что человек становится объектом исследования преимущественно в условиях клиники, т. е. в процессе диагностики и лечения от функционального или органического страдания мозга. Неврозы всегда были удобной формой для изучения ряда феноменов, относимых к разряду "бессознательных". Однако конкретные механизмы церебральной дисфункции при них еще далеко не ясны. Продвижение вперед здесь во многом связано с дальнейшим развитием представлений о функциональной асимметрии мозга, значительно расширившихся за последнее время. Так, известно о частоте левосторонних моторных дефектов у больных истерией [2], о наличии асимметрии оральной моторики прилогоневрозах [7], о преобладании левых поз засыпания и сна у больных с ночным энурезом [5]. Широко распространено мнение о частой представленности среди больных неврозом лиц с леворукостью или амбидекстрией. По данным популяционных исследований [17], большинство людей после рождения является амбидекстрами, приблизительно 4,5% составляют лица с первичным левшеством и такое же количество лиц - первичные правши. С возрастом раньше у мужчин, нежели у женщин, амбидекстрин эволюционирует в праворукость. Фактором, тормозящим этот нормальный процесс, может явиться не только органический церебральный очаг, но и искажение ролевых соотношений матери и отца в негармоничной семье [16]. Следовательно, на изменениях межполушарной асимметрии прослеживается, при надлежащих условиях, непосредственная связь чисто психогенных и церебральных патогенных механизмов. В одной из наших предыдущих работ [8] на материале из 85 человек было показано, что:

1) у больных с психогенными эмоциональными расстройствами имеется тенденция к выбору синего цвета, который в ситуации эксперимента адекватнее, чем красный цвет, отражает психогенез заболевания; 2) тенденция к выбору синего цвета закономерно сопровождается затруднением при визуализации смысловой связи, что свидетельствует о сдвиге межполушарной асимметрии и выражается изменением индекса церебрального доминирования; 3) указанный сдвиг межполушарной асимметрии не отличается постоянством и наиболее очевиден на высоте развития клинического синдрома, определяя, в частности, формулу латерализации истерического моторного дефекта; 4) изменчивость цветов символики слова, отсутствующая у практически здоровых людей, отражает выраженность его эмоционального заряда м может явиться одним из реальных механизмов психогенеза, имеющим церебральную подоплеку в виде сдвига межполушарной асимметрии.

В данной работе мы хотели бы представить материалы изучения как больных неврозом, так и лиц с латерализованным поражением мозга.

Неврозы

Исследовано 22 больных неврозами и 8 практически здоровых людей - последние с нормальным профилем личности (MMPI) В обеих группах (больных и здоровых) преобладали женщины, возраст исследования колебался от 16 до 45 лет. У 12 больных был истерический невроз, проявлявшийся демонстративными припадками, атипичными гиперкинезами, псевдопарезами, астазией-абазией. У 10 остальных больных диагностированы неистерические формы невроза (фобический невроз, тревоги, депрессивный, ипохондрический). Возникновение устойчивых функциональных синдромов у всех исследованных больных находилось в связи с характерной психогенией (интимно-личные или, реже, служебные конфликты, утрата близких, участие в драматических ситуациях). У 17 больных из 22 наличие психогении сопровождалось формированием невротических черт личности (MMPI), у 8 из 17 имелось некоторое повышение профиля и на психотических шкалах. Методически работа была оснащена следующим образом: 1) исследовался индекс церебрального доминирования (по А. Берману) - 10, который отражает не только мануальную доминанту, но и фактор ведущей ноги, глаза и уха; 2) использовался широко известный тест "пиктограмма", традиционно употребляемый при исследовании ассоциативного процесса и памяти. Основным методическим приемом в этом тесте является зарисовка предложенных для запоминания слов, т. е. их визуализация. Мы использовали 8 слов, каждое из них дважды - в положительном и отрицательном эмоциональном ключе: (веселый смех, праздничный день, довольный вид, добрая воля, приятное чувство, славная пора, счастливая судьба; гадкое настроение, горький смех, будничный день, мрачный вид, злая воля, мерзкое чувство, трудная пора, роковая судьба). Для зарисовки предлагалось два карандаша - красный и синий. Воспроизведение проводилось через час после зарисовки; 3) изучались особенности вероятностного прогноза в предсказуемой (эргодический процесс со 100% избыточностью) и непредсказуемой (эргодический процесс с 0% избыточностью) ситуациях. Исследование проводилось с помощью отечественного тахистоскопа ТЭО-2, при этом использовались статистические таблицы И. М. Тонконогого и И. И. Цукермана; 4) определялся характер уровня притязаний (адекватный, неадекватный) по классической методике Курта Левина "уровень притязаний"; 5) у больных неврозом анализировались физиологические компоненты ориентировочной реакции на звук (реакция активации ЭЭГ, неспецифический ответ, кожно-гальванический рефлекс, электрокардиограмма).

На первом этапе работы было проведено сопоставление группы здоровых и группы больных с неврозами по всем изучавшимся параметрам. Оказалось, что группа больных с неврозами существенно не отличается от практически здоровых людей с нормальным профилем личности по высоте индекса церебрального доминирования и особенностям вероятностного прогноза в предсказуемых и непредсказуемых ситуациях. Однако больные с неврозами испытывали существенные затруднения при визуализации смысловой связи (r=0,36; р=0,05), которая требует сочетанной работы обоих полушарий мозга. Наряду с этим, у больных с неврозами определялся неадекватный уровень притязаний (r=0,48; р=0,01 ). Далее мы сочли уместным разделить группу больных с неврозами на две подгруппы: 1) с отсутствием инверсии доминанты для рук, ног, глаз или ушей; 2) с наличием инверсии доминанты для ног, глаз или ушей (Больные с инверсией доминанты для рук на нашем мзтериале не встречались).

Индекс церебрального доминирования в первой подгруппе колебался от +145 до +84, во второй подгруппе - от +75 до -24. В первой подгруппе в результате указанного деления оказалось 8 больных с неврозом, во второй подгруппе - 14. Как в первой, так и во второй подгруппах одинаково часто были представлены истерические и неистерические формы неврозов. Усредненный профиль личности (MMPI) у больных обеих подгрупп имел тенденцию к достоверному различию по шкале депрессии. Конверсионная форма профиля у больных с инверсией доминанты (r=0,51, р=0,05) встречалась редко. Характерной особенностью больных первой подгруппы было дебютирование невроза в детском возрасте (r=0,6; р=0,01 ).

Больные с инверсией доминанты для ног, глаз или ушей существенно отличались от больных первой подгруппы по всем экспериментально-психологическим параметрам. Во-первых, с инверсией доминанты нарастали трудности при визуализации смысловой связи (r=0,48; р=0,06). Параллельно этому возникала четкая тенденция (r=0,5; р=0,05) к однозначному выбору цвета (красного или синего) для маркировки позитивных ассоциаций (радостное настроение, веселый смех, праздничный день... и т. д.), т. е. существенно возрастала однозначность цветовой символики позитивной эмоции. Вероятностный прогноз, не различаясь в предсказуемой ситуации в обеих подгруппах (r=0,63; р=0,01 ), улучшался у больных с инверсией доминанты в ситуации непредсказуемой (эргодический процессе 0% избыточностью). С возникновением инверсии доминанты еще в большей степени возрастала неадекватность притязаний (r=0,57; р=0,01). Одновременно ухудшалось отсроченное воспроизведение (по тесту пиктограммы) предложенных для запоминания слов (р=0,05). Существенных различий в специфике ориентировочной реакции на звук при анализе ее физиологических компонент между подгруппами выявлено не было.

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают весьма сложный характер межполушарного взаимодействия, которое трудно уложить в схему однозначной асимметрии мозга. В условиях возрастающей автономии деятельности правого и левого полушарий, что может иметь место при некоторых формах неврозов, более очевидной становится та сфера активности, которая получила название бессознательного. В этих условиях, прежде всего, улучшается вероятностный прогноз в непредсказуемой ситуации, т. е. возникает обстановка, близкая латентному обучению, когда индивидуум получает оптимальные результаты без предварительных проб и ошибок. В специальной и художественной литературе аналогичные феномены фигурируют под названиями предчувствия, интуитивного озарения, инсайта, антиципации. Характерно, что в переводе с латинского "интуиция" означает созерцание при помощи органа зрения. Полученный нами факт о возрастании рели цветовой символики легко соотносится с этой канвой. Вероятно, не является случайным и мотивационный сдвиг в сторону неадекватности притязаний. Достаточно вспомнить модель поведенческого акта, завершающегося отрицательной эмоцией [11]: Потребность - Мотивация - Поведение - Эмоция - Поведение - Эмоция... и т. д. В этой конструкции лабильным звеном является только поведение, стержневой структурой - мотивация, основанная на определенной потребности. Эту стержневую ситуацию принято выражать понятием уровня притязаний. Причем, по общепринятым представлениям сущность психогенеза сводится к несоответствию между притязаниями субъекта и его внутренними ресурсами, в т. ч. и чисто интеллектуальными. Характерно, что у здоровых людей уровень притязаний индивида положительно связан с уровнем его возможностей. Особенно устойчивая положительная связь наблюдается между уровнем притязаний и уровнем невербального интеллекта (IQ) [4]. В свою очередь, по данным А. Бермана, при условии интактного мозга существует довольно высокая, достигающая +0,81 корреляция между уровнем невербального IQ и индексом церебрального доминирования. Согласно полученным нами результатам, у больных неврозами именно неадекватность притязаний (как чрезмерно высоких, так и излишне низких) находится в обратных взаимоотношениях с индексом церебрального доминирования. Реальной причиной изменения указанной выше корреляционной связи, когда она падает вдвое (до +0,43), может стать латерализованное поражение мозга.

Латерализованное поражение головного мозга

Данную группу составили больные с опухолевыми, сосудистыми и иными формами поражения височной доли. У 79 больных было поражение левой височной доли, у 69 - правой. Сторона поражения и характер процесса у подавляющего большинства больных были верифицированы с помощью рентгеноконтрастных методов или на операции. Практически у всех исследованных больных имел место синдром височной эпилепсии. Клиническая специфика синдрома височной эпилепсии по ряду параметров зависела от стороны поражения мозга (корреляционный анализ при р=0,05 на ЭВМ). Так, при заинтересованности в процессе правой височной доли имелась позитивная корреляция с пароксизмальными вегетативно-сосудистыми н арушениями, обычно сопровождавшимися немотивированными эмоциональными проявлениями, и отрицательная - с возникновением больших судорожных припадков. В случае поражения левой височной доли отрицательная корреляция наблюдалась с тревожно-фобичеекой депрессией и с пароксизмальными вегетативно-сосудистыми нарушениями.

Методическая работа проводилась следующим образом: 1) изучалось непосредственное и отсроченное воспроизведение с помощью ряда классических методов (запоминание 10 слов, цифрового ряда, 15 предметных картинок, 10 геометрических фигур, рассказа из 25 смысловых единиц, 20 пар слов) ; 2) исследовались особенности личности с помощью MMPI и эмоционально-аффективные расстройства по методу чернильных пятен Роршаха; 3) определялись физиологические корреляты эмоциональности, в частности кожно-гальванический рефлекс (показан фазический характер процессов, отраженных в сдвигах КГР, их связь с включением эмоционально-мотивационных систем при запуске неавтоматизированного действия) и САДФ (Средняя асимметрия длительности восходящих и нисходящих фаз одиночных колебаний потенциала ЭЭГ), говорящая об установке на восприятие сигнала действия, на заинтересованность и тоническую активацию.

Анализ экспериментально-психологических данных выявил наличие мнестических дефектов (вербальной памяти) при левосторонних поражениях. Особенно отчетливо это было видно по данным тестирования ассоциативно-логической памяти, хотя достоверное числовое различие наблюдалось только по одному тесту (воспроизведение 20 пар слов). Усредненный профиль личности (MMPI) при поражении левой височной доли, находясь в пределах нормальных величин (70 Т норм), достоверно превышал профиль больных с поражением правой височной доли по шкалам ипохондрии, социальной дезадаптации и психастении. В свою очередь, при поражении правой височной доли тестом Роршаха была выявлена тенденция к большей аффективной возбудимости и достоверное снижение амплитуды кожно-гальванического рефлекса.

Таким образом, органическое поражение левой височной доли, имеющей интимное отношение к речевой функции, сопровождается менее грубыми и своеобразными эмоциональными нарушениями и очевидным мнестическим дефектом при воспроизведении логически связанных пар слов. При органическом поражении правой височной доли отмечена тенденция к аффективным расстройствам на фоне редукции кожно-гальванического рефлекса. Если в патологический процесс было вовлечено второе полушарие (судя по возникновению т. н. зеркального очага на ЭЭГ), возникали психомоторные припадки, которые, как и неврозы, являются обычной моделью для изучения клинических феноменов бессознательного. Наличие психомоторных припадков у больных сопровождалось возникновением астенической и тревожно-фобической депрессии, а также проявлением перманентных признаков вегетативно-сосудистой листании. При анализе физиологических коррелятов эмоциональности отсутствовала закономерность в сдвигах САДФ правого полушария.

Для выхода на уровень клинических феноменов бессознательного, важен фактор измененного межполушарного взаимодействия, связанного с материализованными органическими поражениями мозга. Большая представленность эмоционально-аффективных (часто немотивированных) и вегетативных расстройств при поражении правого полушария может служить свидетельством его особой роли в процессах бессознательного.

Гемипаркинсонизм

Исследованию было подвергнуто 8 больных с гемипаркинсонизмом, у 4 из них имелась правосторонняя симптоматика, у остальных 4-левосторонняя. Характер неврологических расстройств в обеих подгруппах был в целом сходен (тремор, ригидность, брадикинезия). У больных обеих подгрупп одинаково часто встречались неврологические симптомы из разряда аксиальных (повышение тонуса в мышцах шеи, хоботковый рефлекс, рефлекс переносицы, назолабиальный, недостаточность конвергенции). С учетом клинических особенностей паркинсонизма (парадоксальные кинезии, отсутствие тремора и ригидности во время ночного сна, а также в период эпизодов снохождения, когда исчезает и акинезия) проводились: 1) дневная полиграфическая запись (ЭЭГ, ЭМГ мышц конечностей КГР, ЭКГ) при напряженном и расслабленном бодрствовании, а также в гипнотическом состоянии; 2) полиграфическое исследование (Анализ полиграфической записи был проведен согласно последней международной? классификации Рехтшаффена и Кейлза) ночного сна (ЭЭГ, ЭОГ, ЭМГ мышц диафрагмы рта и конечности, КГР и ЭКГ); 3) изучение особенностей личности с помощь ю MMPI.

Следует сразу же заметить, что по полиграфическим показателям на разных уровнях бодрствования больные обеих подгрупп существенно не различались. Однако сравнение структуры ночного сна позволило обнаружить важные различия. Так, больные с правосторонним гемипаркинсонизмом характеризовались повышенной представленностью фазы "быстрого" сна (в 1,5 раза выше нормы, Р=0,005), одновременно у этих больных проявлялась тенденция к укорочению латентного периода "быстрого" сна и к большей удельной частоте БДГ (быстрых движений глаз). Усредненный профиль личности больных с правосторонним гемипаркинсонизмом имел тенденцию к достоверному повышению по шкале депрессии (на уровне 75 в Т нормах), у больных с левосторонним гемипаркинсонизмом усредненный профиль носил конверсионный характер.

Из приведенных данных следует, что при правостороннем гемипаркинсонизме избыточная представленность фазы "быстрого" сна (сна со сновидениями, которые являются классическим феноменом сферы бессознательного) сопровождается склонностью к депрессии. Однако при расчете корреляции оказалось, что она имеет отрицательный характер, достигая 0,4. В случае левостороннего гемипаркинсонизма при нормальной представленности "быстрого" сна и конверсионной форме профиля указанная корреляция (между процентным содержанием "быстрого" сна и уровнем депрессии), сохраняя отрицательный знак, возрастает вдвое (0,8). Очевидно, при обеих формах гемипаркинсонизма существует однозначная зависимость между эффективностью и состоянием "быстрого" сна, различающаяся только по величине. Учитывая отрицательный знак корреляции, можно предположить защитный характер избыточной представленности быстрого сна, направленный на поддержание эмоционального гомеостаза. Такое допущение созвучно имеющимся в литературе фактам [9; 13], хотя и полученным на другом клиническом материале (неврозы), и заставляет думать, что у больных с правосторонним гемипаркинсонизмом указанный защитный механизм функционирует не на полную мощность.

Вопрос о церебральном субстрате поражения при гемипаркинсонизме не вполне ясен, однако имеются факты, указывающие на наличие двустороннего мозгового дефекта, хотя и менее выраженного ипсилатерально по отношению к стороне нарушения моторики [15; 121. Сравнение гемисиндромов паркинсонизма с развернутым, билатеральным процессом свидетельствует о наличии при последнем повышения шкалы депрессии до уровня 75 в Т нормах, т. е. как и в случае с правосторонней формой болезни. Процентная же представленность "быстрого" сна, длительность его латентного периода и количество БДГ остаются в пределах возрастной нормы, т. е. как и в случаях левостороннего гемипаркинеонизма. Поэтому вероятно, что наличие депрессии говорит о билатеральном мозговом поражении с той или иной степенью дефектности защитных аппаратов "быстрого" сна.

Обсуждение

Анализируя клинический материал, мы обратили внимание на тот факт, что в случае органического поражения одного из полушарий головного мозга ярких синдромологически оформленных эмоциональных сдвигов у больных не наблюдалось. При органическом поражении левого полушария, имеющего интимное отношение к речевой функции, очевидно страдает логически-ассоциативная память на вербальные символы. В случае органического поражения правого полушария отмечено достоверное изменение лишь в выраженности фазических компонентов эмоциональности при их физиологической регистрации. Характерным эмоциональным синдромом при поражении обоих полушарий головного мозга является депрессия, наличие которой сопровождается достоверным изменением активности тонических компонентов эмоциональности при ее физиологической регистрации. Характерно, что именно эти изменения являются асимметричными, что может говорить об особой роли правого полушария при формировании эмоционально-аффективной синдроматики. Обсуждая значение межполушарных механизмов в генезе измененной эмоциональности, следует подчеркнуть принципиально важную роль срединных аппаратов головного мозга. В этом нас убеждает анализ синдромов гемипаркинсонизма, который приводит к мысли о важности состояния защитных аппаратов "быстрого" сна для клинической манифестации депрессии. Судя по нашим материалам, депрессивная эмоциональность оказывается у больных с органическим поражением головного мозга тем фоном, на котором выступают изученные нами клинические феномены бессознательного.

Аналогичный эмоциональный сдвиг (депрессия) наблюдался нами у больных с неврозами при наличии инверсии доминанты для ног, глаз и ушей. В этих случаях было отмечено три категории феноменов: 1) уменьшение эффективности межполушарного взаимодействия (трудности при визуализации смысловой связи); 2) признаки угнетения левополушарных механизмов (ухудшение отсроченного воспроизведения логически связанных пар слов); 3) манифестация ряда правополушарных феноменов (интенсификация цветовой символики положительного эмоционального чувства, улучшение вероятностного прогноза в непредсказуемой ситуации).

Указанные изменения обычных форм межполушарной асимметрии являются, по-видимому, ключевыми в механизмах невротической эмоциональности. Об этом свидетельствует увеличение неадекватности притязаний больных по мере уменьшения индекса церебрального доминирования. Не исключено, что мы имеем здесь дело лишь с адаптивными механизмами, поскольку на нашем материале сдвиги привычных форм межполушарной асимметрии были достаточно динамичными и наблюдались, главным образом, при дебюте в зрелом возрасте. В случаях истерии важной может оказаться связь между сдвигами функциональной асимметрии полушария и органической предиспозицией мозга. В одной из наших предыдущих работ [3] было установлено, что направленность притязаний у больных неврозами формируется в зависимости от характера их реакции на успех: в случае только позитивной реакции складываются неадекватно высокие притязания (r=0,67; р=0,01 ), при наличии сомнений на позитивном фоне имели место низкие притязания (r=0,57; р=0,01). Существенным фактором, определяющим неадекватно высокую направленность притязаний при истерии является гипоталамическая дисфункция (r=0,5; р=0,01), вероятно, в связи с изменениями личности, которые находят отражение в искаженной оценке собственных мотиваций.

Несколько лет назад нами было выдвинуто предположение о дезинтеграции в работе ряда церебральных аппаратов при функционально-органных синдромах, в основе которых лежит, преимущественно, поражение неспецифических систем мозга. Среди форм дезинтеграции рассматривался, в самой общей форме, и межполушар.ный механизм рассогласования. Сегодня мы уже в состоянии конкретизировать отдельные аспекты этого предположения. Так, налицо ухудшение межполушарного взаимодействия при взаимной трансформации знаковых систем (визуального образа и слова). Очевидно параллельное угнетение некоторых левополушарных и оживление ряда правополушарных механизмов, инверсия их привычной функциональной связи. Весьма вероятно, что клиническая феноменология бессознательного является, в известной мере, отражением именно этих церебральных сдвигов.