99. К вопросу о роли неосознаваемой психической деятельности в структуре агностических и афазических расстройств. Э. С. Бейн

НИИ неврологии АМН СССР, Москва

1. В последние годы в нашей литературе по психологии и психопатологии уделяется значительное внимание рассмотрению неосознаваемой психической деятельности, неосознаваемой регуляции поведения человека. Связано это со все растущим интересом к побудительной стороне мотивации, к эмоциональной жизни человека в норме и патологии.

С другой стороны, проблема неосознаваемости не является для советской психологии новой. Так, в школе Д. Н. Узнадзе она уже давно является главным направлением экспериментальной и теоретической разработки современной психологии [4; 12; 13; 15; 16]. Л. С. Выготский в своих работах также подчеркивал постоянные "переходы" "осознаваемого" в "неосознаваемое" и наоборот как одну из важных закономерностей психической жизни человека.

По мере разработки проблемы неосознаваемого все яснее становится, что лишь при сопоставлении общих и специфических закономерностей функционирования сознательной и неосознаваемой сфер психики человека может быть понята природа этих закономерностей. Такое рассмотрение своеобразия неосознаваемого не в отрыве, а в связи с сознанием особенно показательно для современного подхода к этой проблеме ведущих советских исследователей [9; 15; 161.

В работах Ф. В. Бассина [1], много сделавшего для развития этого направления работ, подчеркивается необходимость изучения качественного своеобразия "неосознаваемого" при рассмотрении его как деятельности "принципиально психологического порядка". Заслугой этого автора является попытка вывести проблему "неосознаваемого" из рамок психоанализа и показать ее теснейшую связь с психологической деятельностью в целом. Особенно интересно высказываемое им предположение о связи активности неосознаваемой психической деятельности с неформализуемой, собственно психологической, смысловой стороной сознания человека. Такое связывание активности "неосознаваемого" с интимно-смысловым аспектом психической деятельности человека представляется продуктивным, но требующим своего дальнейшего конкретного психологического раскрытия. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что на настоящей стадии разработки проблемы неосознаваемой психической деятельности одной из особенно важных задач, решение которой облегчит дальнейшее развитие мысли, является сопоставительный анализ проявлений "неосознаваемого" в норме и в условиях клинической патологии.

2. Настоящее сообщение является попыткой вычленения аспекта неосознаваемого в некоторых, достаточно известных проявлениях патологии высших корковых функций. Мы попытаемся рассмотреть одну из форм оптико-гностического расстройства, т. н. агнозию на лица с точки зрения патологии неосознаваемого уровня процесса восприятия.

Особая форма зрительно-гностических нарушений, при которой главным симптомом является неузнавание человеческих лиц ("прозопагнозия"), выделена сравнительно недавно [17], хотя отдельные указания на возможность таких явлений встречались и раньше [24; 25]. Л. О. Даркшевич приводил в свое время яркий пример больного, который, глядя на своих детей, понимал, что перед ним находятся дети, но совершенно не сознавал, что это его дети [7].

В советской литературе, вслед за наблюдением С. Н. Давиденкова [6], больные с неузнаванием лиц были описаны Л. Г. Членовым и Э. С. Бейн [14] и Э. С. Бейн и Г. Р. Князевой [3]. На основании изучения нескольких случаев по-разному выраженной агнозии на лица в этих работах была сделана попытка анализа этого чрезвычайно сложного и трудного для понимания нарушения.

Уточним, что в этом своеобразном агностическом синдроме представляется наиболее важным с точки зрения задачи настоящего сообщения.

Локализация поражения во всех описанных случаях агнозии на лица чаще правосторонняя затылочная или двусторонняя. Обычно прозопагнозия сочетается с более широко проявляющейся агнозией и относится к типу симультанных агнозий. Так, при возможности различения частей лица больные не в состоянии идентифицировать структуру лица в целом. Они не могут, иначе говоря, понять его индивидуальную отнесенность. В целях компенсации своего дефекта больные пользуются, обычно, некоторыми косвенными признаками. Например, узнают лицо человека по наличию или отсутствию бороды, очков, по характеру прически, по звуку голоса и т. д. ("это Маркс", - может сказать больной, увидев портрет мужчины с бородой, или "это наш доктор - у него лысина" и т. д.). Опора на подобные опосредующие признаки, которыми больной сознательно пользуется, конечно только изредка может привести к успешной идентификации человеческого лица.

Все описанные в литературе симптомы агнозии на лица можно расположить в известной последовательности по степени их выраженности. На одном полюсе - полная невозможность непосредственного узнавания человеческих лиц, как реальных, так и на фотографиях. На другом (в более легких случаях или у больных в стадии восстановления) обнаруживается относительно изолированное неузнавание только индивидуальности лица, при возможности восприятия смысла мимики. Так, понимая мимику (иначе говоря, обобщенное физиогномическое выражение гнева, радости, презрения и т. д.), больные неспособны определить то специфическое, что отличает мимику одного лица от другого.

На это различие между выражением лица (мимическими выразительными движениями) и индивидуальной формой этого выражения (тем, что характеризует конкретного человека в его эмоционально-мимических выражениях) впервые указал Бодамер [17]. Важно также, что в отличие от обычной объектогнозии это нарушение заключается не в ошибочном восприятии лица человека, как какого-то другого объекта, а, повторяем, в дефектности непосредственного восприятия индивидуальной отнесенности лица человека. В отличие от других форм агнозии - это, прежде всего, дефект конкретной идентификации. Менее всего нарушено при этом обобщенное восприятие и представление лица человека. Так, больные могут иногда рассказать об особенностях лица своих знакомых или известных общественных деятелей, писателей и т. д. Однако эти в речевой форме обозначаемые признаки не обеспечивают последующее непосредственное зрительное узнавание.

В изолированном виде агнозия на лица наблюдается не часто, но важно, что и другие стороны зрительно-гностического синдрома по своему характеру, по своим качественным особенностям оказываются иногда близки основному агностическому феномену - неузнаванию лиц.

Так, у больного, описанного Э. С. Бейн и Г. Р. Князевой [3], отсутствовали какие-либо пространственные и конструктивные расстройства. И вместе с тем, больной затруднялся в узнавании знакомых помещений и зданий. Он мог отличить жилой дом от здания театра, деревенскую улицу от городской, спальню жилой квартиры от слубежного кабинета. Но конкретные здания и местности, знакомые ему до заболевания (например Большой театр или площадь Свердлова в Москве и т. п.), узнавались больным не сразу. И здесь узнавание происходило по отдельным деталям и признакам, т. е. тем же опосредованным способом, как и узнавание лица. Этот способ приводил к положительным результатам идентификации конкретного облика здания или местности не всегда, но все же чаще, чем при узнавании лиц.

В описываемой работе было показано также, что особенностям зрительного восприятия объектов родственны и нарушения зрительных представлений. Тот же больной мог легче представить себе городскую улицу вообще, а не какую-либо определенную. Иначе говоря, зрительные представления также теряли свою наглядность и конкретность. Они стали более схематичными, часто неотличаемыми друг от друга.

3. Из приведенного выше краткого описания особенностей агнозии на лица можно сделать вывод, что объяснение сущности этого сложного расстройства наталкивается на большие трудности. И не случайно, большинство исследователей, анализируя отдельные стороны этого синдрома, не претендуют на его исчерпывающее объяснение.

Одно обстоятельство можно, тем не менее, подчеркнуть со всей определенностью. Человеческое лицо, как объект восприятия, характеризуется предельно неповторимой структурой: сочетанием множества отдельных признаков, из совокупности которых нельзя, однако, сделать логический вывод о том, к чему сводится индивидуальный облик лица того или иного человека.

Мы привели выше мнение Бодамера, ближе других, как нам кажется, подошедшего к пониманию сущности феномена, когда он писал "об индивидуальной форме выражения лица", о том "особенном, что вкладывает человек во все свои выразительные движения" и что, добавим мы, не поддается формализованному определению, а скорее - лишь художественному описанию.

Если исходить из такого понимания, то можно предположить, что дефект идентификации, с которым мы сталкиваемся в случаях агнозии на лица, связан, прежде всего, с невозможностью улавливания именно этого индивидуального, неповторимого сочетания признаков, определяющих выразительную сторону лица человека. И не случайно поэтому, что рассуждающий, дискурсивный и, следовательно, сознательный путь суммации признаков воспринимаемого лица, к которому прибегают больные в целях компенсации, не приводит к успеху. Все дело оказывается в том, что одно лицо отличается от другого далеко не только формой носа, величиной и цветом глаз и т. д.

Напомним еще один факт, важный для понимания существа прозопагнозии. Все то, что в лице доступно формализации, например мимика, легче схватывается и определяется больными.

И, наконец, следует подчеркнуть то, что восприятие лица теряет у агностика свой непосредственный, симультанный, свойственный норме характер и становится опосредованным и сукцессивным.

Учитывая все это, нам кажется, что ближе всего к пониманию этого расстройства высших корковых функций можно подойти в свете представлений о "личностном смысле", по А. Н. Леонтьеву [9], о специфике неосознаваемого уровня психической деятельности, в данном случае - процессов восприятия.

Справедливость такого подхода к феномену агнозии на лица подкрепляется и данными клиники. Мы упоминали выше, что локализация поражения мозговой коры в этих случаях, по данным литературы, или правополушарно-затылочная или двусторонняя. В этой связи следует напомнить, что в последние годы при обсуждении вопроса о дифференцированной работе мозговых систем все настойчивее отстаивается представление о том, что правое полушарие мозга человека более связано с интеграцией личностно-смыслового аспекта психики человека, чем речевое - левое. Его даже иногда обозначают как "интуитивное".

Предположение о распаде при агнозии на лица, в первую очередь, неосознаваемых форм восприятия подтверждается также представлениями о специфике этого уровня [2]. В них подчеркивается, что этот тип распознавания образов возникает тогда, когда свойства, признаки, лежащие в основе распознаваемого объекта, слишком сложны для формализации и, следовательно, не могут улавливаться сознательно. Именно в этих условиях и возникает моментальное, симультанное, интуитивное восприятие. Все то, что говорилось выше об особенностях человеческого лица, как объекта восприятия, заставляет предполагать обязательным участие в процессе его идентификации акта "интуитивного схватывания" его индивидуально-специфичного, не формализуемого аспекта, т. е. акта, реализуемого, несомненно, на неосознаваемом уровне.

Именно подобное "схватывание" оказывается глубоко нарушенным при агнозии на лица у больных с повреждением правого полушария мозга.

4. Обратимся теперь к одному из симптомов патологии речи у больных с афазией, к т. н. вербальным парафазиям, и попытаемся проанализировать их также с точки зрения неосознаваемого уровня психической (в данном случае речевой) деятельности.

Одним из характерных явлений при афазии является замена одних элементов речи другими. Это касается как звукового состава слов, так и использования слов в целом. В контексте настоящего сообщения основной интерес представляет последнее. Мы остановимся поэтому кратко на особенностях одного из примечательных видов подобных замен, т. н. вербальных парафазий. Большинство авторов [8; 10; 11; 18; 19; 20; 21; 22; 23] анализирует эти нарушения в связи с общими проблемами афазии, вопросами аграмматизма, соотношения речи и мышления и т. д. Специфической чертой вербальных парафазий в большинстве случаев, как подчеркивают исследователи, является их неосознаваемость больными. Именно эта их неосознаваемость или, как неоднократно нам приходилось наблюдать, неполная осознанность, смутное ощущение больным какой-то словесной ошибки при назывании объекта или в процессе выражения мысли заставляет обратить на них, в связи с задачами настоящего сообщения, особое внимание.

Вербальные парафазии справедливо рассматриваются, в конечном итоге, как обходные пути, как способ компенсации трудностей актуализации речи при афазии. Часто они возникают в процессе активных "поисков" больными искомого словесного выражения. Но даже в этих случаях как процесс поиска в целом, так и степень адекватности его результата переживаются больными не только на осознанном уровне. Переплетение осознанности и неосознания оказывается в условиях патологии особенно тесным.

Остановимся на некоторых полученных нами результатах качественного анализа вербальных парафазий при сенсорных афазиях травматического и сосудистого происхождения.

Наиболее часто встречаемый тип парафазий это парафазия на основе общности какого-то наглядного качественного признака. Такие парафазии могут рассматриваться как перенос названия на основе выявления в предмете одного из его конкретных, образных признаков. Например: замена слова "стена" словом "простыня" или "газета" возможна только на основе выделения признака формы или цвета. Другие признаки (свойства) обозначаемого предмета при этом как бы игнорируются.

При парафазии, таким образом, может произойти, с одной стороны, усиление образного содержания представлений, а с другой - сужение словесных значений, потеря словом его предметной отнесенности и многообъемлемости. Слово при парафазии теряет главное свое свойство-отвлеченность от частностей, представленность в нем, как в обобщениях многих наглядных признаков объекта. Вследствие этой утраты обобщение начинает происходить на основе ассоциирования случайных наглядных признаков (сближения по смежности, функции и т. д.). В парафазиях проявляется возможность сужения значения слов даже до какого-то одного свойства конкретного предмета или явления. О нестойкости подобных способов обобщения говорит хотя бы то, что у одного и того же больного чрезвычайно редко повторяется одна и та же парафазия.

Итак, в вербальных парафазиях, наблюдаемых при сенсорной афазии, наряду с явлениями недифференцированное™ и нестойкости словесных образов проявляется также изменение способов обобщения, сужение структуры словесных значений. Мы ограничимся сейчас этим общим выводом, добавив только, что характер упомянутых перестроек может быть различным, завися от формы афазии и состояния внутренней речи больного, этого опосредующего звена речевого мышления.

Вместе с понижением степени обобщенности словесных значений в вербальных парафазиях часто, наоборот, подчеркивается смысловой, эмоциональный аспект слова.

Для иллюстрации этой черты вербальных парафазий обратимся к очень показательному и интересному их типу. Этот тип является как бы вынесенным наружу процессом внутренних поисков слова. Мы условно назвали его "заменой через промежуточные смысловые звенья" или заменой слова фразой, фразеологическим контекстом (например, вместо "купить" - "вспомнить", вместо "восток" - "восход"). Анализ конкретной ситуации, при которой возникают такого рода замены, заставляет думать, что оба эти слова - замененное и замещающее - связаны между собой через промежуточные фразеологические звенья (для того, чтобы "купить" - надо "вспомнить", восход солнца на "востоке" и т. д.).

Одна из больных вместо того, чтобы сказать "я выздоровела", произнесла: "Выскочила я и чтобы никогда..." Другой больной, передавая содержание прочитанного рассказа, говорит: "Они втоплены здесь, никто..." вместо "документы спрятаны".

Итак, парафазии тесно связаны с "внутриречевыми" мыслительными операциями и внешними и внутренними поисками их словесного выражения. Они вскрывают, как справедливо подчеркивается в литературе, обходные пути, возникающие в связи со специфическими трудностями словесного выражения. Замещающие слова как бы остаются внутри общей структуры предложения и позволяют (в известной степени, конечно) выразить содержание мысли.

Особый интерес этих примеров, с точки зрения темы настоящего сообщения, заключается в том, что в них наглядно выступает мотивационная сторона речевого выражения. Именно она определяет выступающее в замещающем слове своеобразное "усиление" выражаемого смысла, которое связано с неосознаваемой больными аффективной тенденцией (установкой), порожденной речевыми трудностями. Так, "выскочила" вместо "выздоровела" подчеркивает глобальные переживания больной - радость выздоровления от тяжелой болезни и надежду, что болезнь не повторится. Таким образом, у больных сенсорной афазией, несмотря на замену слов, сохраняется мотив, задача словесного выражения в целом.

Среди этих замен слова фразой встречаются и описанные нами парафазии идиоматического характера, особенно выразительно подчеркивающие аффективный, побудительный мотив высказывания. Вместо слова "сердце" один из наших больных сказал: "Разные экземпляры можно сопоставить на разные элементы", другой вместо "голова" - "документ точности" и т. д. Каждое из входящих в такой фразеологический отрывок слов неразрывно связано с остальными. Смысл может быть понят лишь из всего выражения в целом, из идиоматического "сращения", из контекста беседы. Так, в первом из приведенных примеров больной стремился выразить мысль, что у разных людей сердца бывают не одинаковые по их человеческим качествам: у кого хорошие, у кого дурные. "Документ точности" вместо "голова" выражает, несомненно, ироническое отношение больного к работе своего интеллекта. Каждое из этих целостных словесных выражений возникает, когда искомое слово не может актуализироваться. Обходным способом они, однако, передают оттенок смысла, который диктуется контекстом высказывания. А главное, повторяем, - эти идиоматические сращения теснейшим образом связаны с аффективным, побудительным мотивом высказывания.

5. Мы привели краткое описание двух типов словесных замен при вербальных парафазиях, характерных для сенсорной формы афазии, чтобы показать значение неосознаваемых видов психической деятельности и на фактах патологии речи. Вербальная парафазия, так часто не осознаваемая больным, является в этом плане, вероятно, одним из наиболее ярких примеров. В заключение мы хотели бы подчеркнуть несколько основных моментов. Прежде всего то, что приведенные выше данные выявляют как бы реципрокные отношения между распадом сферы словесных значений и смыслов. Сужение структуры обобщенных словесных значений (слово оторвано от его предметной отнесенности) есть одно из следствий фонематической дезорганизации речевой деятельности при сенсорной афазии. Отсюда - трудность актуализации слов. На передний план выдвигается какой-либо из образных признаков предмета, обобщаемого искомым, но не могущим быть актуализированным словом. Но тот же признак (или несколько признаков) характерны и для другого объекта - отсюда смешение, отсюда замены. В этих условиях могут возникать идиоматические фразеологические выражения, в которых конкретное предметное значение слова исчезает, но зато выявляется мотивация, личностный смысл того, что хотел бы сказать больной. Причем все это совершается на фоне явного не осознания больным, замены речевых средств выражения. Это последнее обстоятельство необходимо особенно подчеркнуть: фразеологические замены в отличие от ряда других (например, замены конкретного понятия более общим или наоборот) никогда не осознаются больными. Даже смутное переживание какой-то ошибки, того, что здесь "что-то не то", в этих случаях возникают крайне редко. Здесь в чистом виде, как бы в экспериментальных условиях, проявляются характерные черты неосознаваемости, уже освещавшиеся в литературе [1; 2; 13]:

активность этого неосознаваемого уровня психической деятельности возникает при предельных трудностях речевого общения, когда передача мыслительного содержания адекватными речевыми средствами фактически недоступна;

происходит переход от обычно осознаваемой речевой деятельности к смутно или даже вовсе не осознаваемой;

особенно рельефно выявляется связь бессознательного со смысловым аспектом психической деятельности.

В этой связи в высшей степени показательно, что из всех типов парафазий менее других (или, вернее, никогда) не осознаются парафазии идиоматические, фразеологические. А ведь именно в этих случаях, когда полностью распадаются словесные значения, когда исчезает предметная отнесенность слов, обнажается субъективно-смысловой план высказывания, его мотивация. Можно предполагать, что именно этот смысловой, доформально-речевой этап внутренней речи больных и является регулятором такого "высказывания". Как бы через иные слова, с помощью каких-то других слов, но все же пробивается вовне переживаемое больным содержание его внутреннего мира. Отсюда - особая эмоциональная выразительность, смысловая перенасыщенность этих замен.

И, наконец, из приведенного выше рассмотрения агнозий на лица и вербальных парафазий можно сделать еще один обобщающий вывод.

Оказывается, что при различных видах патологии нарушения неосознаваемой психической деятельности проявляются не одинаковым образом. Если в первом разделе наших иллюстраций (оптико-гностическая патология) мы сталкивались с непосредственными дефектами этой стороны психики, то в структуре вербальных парафазий (патология речи) подчеркнуто выявляется сохранность субъективно- смыслового аспекта, "личностных смыслов" на фоне распада формализованной системы словесных значений.

При попытках объяснения этих данных, следует учитывать особенности локализации мозговых поражений. Правостороннее поражение затылочной области при агнозии на лица и-преимущественный распад того, что связано с "личностным смыслом". Левосторонее поражение речевых зон и - на первый план выступает распад формализованных, обобщенных словесных значений и, как бы компенсаторно, подчеркивается их эмоционально-смысловой аспект. Сопоставительное рассмотрение агнозий на лица и вербальных парафазий, таким образом, вскрывает очень сложные, возможно реципрокные отношения, существующие между сферой значений и смыслов [9], с одной стороны, и речевой деятельностью и активностью бессознательного, с другой.

Мы далеко, конечно, не исчерпали сказанным выше вопросов соотношения осознаваемого и неосознаваемого при патологии высших корковых функций, особенно речевой деятельности человека. Наша задача заключалась лишь в том, чтобы на некоторых клинико-психологических фактах проследить роль неосознаваемой психической деятельности в организации психических процессов. Использованный при этом прием сопоставления патологии разных сторон психики (гнозиса и речи) представляется нам продуктивным и способным и в дальнейшем помогать выявлению важных и еще очень мало исследованных психологических закономерностей.