Психотерапия: есть ли альтернатива?

Некоторые критики, придерживающиеся марксистской идеологии, иронически называют психотерапию "пластырем", накладываемым на реальные социальные проблемы. И действительно, у многих людей есть все основания впадать в депрессию. Но, несмотря на это, психолог может оказать помощь индивиду, даже если его или ее проблемы вызваны причинами социального характера. Психотерапия высмеивалась и в карикатурах, персонажи которых пытались решать вполне материальные проблемы при помощи "проговаривания вслух", "перевода в план сознания" и т.д. Однако критикам психотерапии стоит иметь в виду, что множество несчастных людей страдает от депрессии, но при этом объективно находится в ситуациях, в которых другие абсолютно счастливы.

Как мы уже знаем из 6-й главы, счастливые и несчастливые люди смотрят на мир совершенно разными глазами. Несчастливые видят в основном негативные стороны жизни, склонны к негативному истолкованию ситуаций и событий, недооценивают себя, делают печальные обобщения из единичных неудач и придерживаются деморализующих ложных представлений. Еще одной характерной чертой образа мыслей людей, находящихся в депрессивном состоянии, является то, что они превратно истолковывают сущность тех или иных жизненных событий. Они уверены, что неудачи и другие неприятности являются результатом их собственных недостатков и что с этим ничего поделать невозможно.

В 7-й главе мы видели, что эмоциональная окраска событий отчасти зависит от их толкования. Вовлеченность в приятные ситуации может помочь людям, если они способны к положительному толкованию ситуации. Методы "когнитивной терапии" (Когнитивный (от лат. cognitio - познание) - познавательный. - Прим. ред) были задуманы с целью изменить образ мышления людей, склонных к депрессии, и, как показали многочисленные эксперименты, эти методы себя оправдали (Miller and Berman, 1983). Некоторые лечебно-психологические курсы самым положительным образом зарекомендовали себя и в отношении нормальных людей с точки зрения усиления субъективного ощущения счастья. Наряду с этим мы не располагаем достаточно существенными доказательствами того, что ошибочный образ мышления является важным фактором депрессии; по всей видимости, ошибочный образ мышления скорее является результатом опыта, вызывающего депрессивные переживания (Coyne and Gotlib, 1983).

"Рационально-эмоциональная терапия" призвана помочь людям при помощи суждений и аргументаций; соответствующие курсы ставят своей целью помочь пациентам осознать ошибочность своих представлений (Ellis, 1962). Наиболее популярной системой подобного рода является система, разработанная Беком (1976), состоящая из следующих компонентов:

a) наблюдение, фиксация негативных автоматических мыслей типа: "Как мать я гораздо хуже своей матери";

b) выяснение данных, подтверждающих или опровергающих такие представления;

c) выработка более реалистичного толкования, например осознание того, что день был неудачный, но не переход к отрицательным обобщениям;

d) распознавание связей между настроением, представлениями и поведением: осознание того, что превратные представления могут вызвать депрессию, а также того, что определенные ситуации или модели поведения ведут также к депрессии;

e) определение и изменение тех представлений, из-за которых пациент искажает сущность ситуации либо неправильно их толкует; все это напоминает те ошибочные представления, для изменения которых используется метод RET (RET - rational-emotive therapy-рационально-эмоциональная терапия. - Прим. ред), например: "Для того, чтобы быть счастливым, я должен (должна) всем нравиться", "Я должен (должна) добиваться успеха во всех своих начинаниях", "Если кто-то не согласен со мной, это означает, что я не нравлюсь этому человеку"; короче говоря, для пациента очень важно научиться придавать меньше значения вышеперечисленным желательным, но малодостижимым целям.

Схожим с описанной методикой является лечение, направленное на изменение атрибуций (приписывания ответственности) и на осознание управляемости, подконтрольности событий и ситуаций. В этом случае пациентов просят вести дневник положительных и отрицательных ситуаций. В процессе лечения эти ситуации обсуждаются, а пациенты при этом должны подробно анализировать негативные события с целью обнаружения возможных внешних причин, а также анализировать положительные ситуации с целью обнаружения возможных внутренних причин. В процессе анализа психолог оказывает поддержку своим пациентам, поощряет и стимулирует приобретение ими привычки рассматривать те или иные ситуации так, как они этого заслуживают. Целый ряд лонгитюдных исследований, проведенных согласно этой методике (хотя и не все), показал положительные результаты (Lay-den, 1982, Brewin, 1985).

Похожий метод воздействия состоит в чтении пациентами положительных самоутверждений несколько раз в течение дня. Смысл метода заключается в том, что повторение этих утверждений должно непосредственно предшествовать регулярно происходящим психологически подкрепляющим (приятным) занятиям, таким, как прием пищи или безалкогольных напитков (например, чая) (Rehm and Kornblith, 1979).

Методы лечения могут вводиться в различных формах. Исследования показали, что простое ознакомление больных с основами метода не очень эффективно. Опыт также показал, что групповые процедуры менее эффективны, чем интенсивное индивидуальное воздействие. Курсы индивидуальной терапии с пациентами и людьми, страдающими депрессией и изъявившими свое желание быть участниками эксперимента, оказались более успешными, чем альтернативные формы лечения, включая лечение препаратами и инсайт-терапию (От английского insight - озарение; здесь: подведение пациента к интуитивному "прозрению", целостному моментальному схватыванию своей психологической проблемы, пониманию ее причин. - Прим. ред). К наиболее успешным методам лечения относится также поведенческая терапия (специальное включение в приятные ситуации, обучение умению общения и т.д.) (Blaney, 1981; Hollon, 1981).

Новозеландский курс по усилению субъективного ощущения счастья у нормальных людей основан в основном на улучшении инсайта и понимания, а также на исправлении иррациональных представлений. Курс рассчитан на восемь двухчасовых занятий в течение двух недель. Результаты проведения этих курсов весьма положительны (см. рис. 11.1, который демонстрирует усредненные оценки, набранные слушателями во время проведения занятий и последующего периода).

Рис. 11.1. Результаты новозеландского метода. (Lichter, Haye and Kammann, 1980)

Американский курс, описанный ранее, включает следующие компоненты:

1) обучение умению анализировать суть причин, вызывающих ощущения счастья;

2) снижение уровня притязаний;

3) развитие позитивного, оптимистического мышления;

4) выработку умения ориентироваться на настоящее время.

Целеполагание и самопоощрение

Люди, находящиеся в состоянии депрессии, как правило, отличаются низкой самооценкой, пониженным чувством собственного достоинства, и они как бы ориентированы на постоянные неудачи. Этим людям свойственно все неудачи, связанные с попытками достичь каких-либо целей, относить только на свой счет и считать, что все это предопределено и сделать ничего невозможно. Некоторые исследования дают основания предполагать, что постановка непосильных задач и целей для себя приводит к депрессии.

Одной из форм лечения людей, страдающих депрессией, является обучение их умению контролировать свое настроение. Лечение по такому методу изначально предполагает ведение пациентами ежедневной записи смены своего настроения и положительных активностей. Следующей их задачей является выбор постепенно усложняющихся целей.

Важным элементом лечения является выработка у пациентов навыка самопоощрения. В этом случае пациент делит задачу, например заботы по дому, на более мелкие части и обучается поощрять себя после успешного завершения одной из частей задачи. Это может быть похвала в свой адрес, ощущение чувства удовлетворенности, какое-нибудь подкрепляющее действие-например, телефонный звонок друзьям либо включение телевизора (Williams, 1984). Экспериментально установлено, что этот метод борьбы с депрессией имеет целый ряд преимуществ по сравнению с другими методами (Fuchs and Rehm, 1977). Подобный метод использовался и по отношению к здоровым студентам. Студенты обучались умению постановки целей и подкреплению имеющихся собственных положительных качеств. Опрос, проведенный после завершения курса терапии, показал, что эти студенты приобрели навыки самопоощрения и их общая удовлетворенность жизнью повысилась (Heiby, Ozaki and Campos, 1984).